Май 19 2019

Общее исследование начинают после регистрации и сбора анамнеза. Оно включает определение габитуса, кожи, лимфатических узлов, слизистых оболочек и измерение температуры тела.

Определение габитуса. Под габитусом понимают внешний вид животного в момент исследования: положение тела в пространстве, упитанность, телосложение, конституция и темперамент.

Положением тела у здоровых животных может быть естественно стоячим или естественно лежачим, при некоторых заболеваниях оно бывает вынужденно лежачим или стоячим. Вынужденное положение характеризуется тем, что животные не могут быстро изменить его в соответствии со сменяющейся обстановкой. Так, вынужденное лежачее положение отмечается при некоторых лихорадочных заболеваниях, когда собаки и кошки лежат, забившись в угол, и не поднимаются или поднимаются при окрике.

Под телосложением понимают степень развития мускулатуры и костяка. При оценке его учитывают возраст и породу животного. Различают слабое, среднее и сильное телосложение.

При сильном телосложении у животных грудная клетка широкая и глубокая, ноги крепкие, сильные, ребра крутые с широкими межреберными промежутками.

При среднем телосложении хорошо очерчены мышцы плеча, бедра, конечностей, костяк крепкий.

Слабое телосложение характеризуется плохим развитием мускулатуры, тонкой и длинной шеей, узкой грудной клеткой, длинными тонкими конечностями.

Упитанность собак и кошек определяют путем осмотра и пальпации. У короткошерстных животных упитанность определяют осмотром наружных форм тела, а у длинношерстных - пальпацией. Различают хорошую, удовлетворительную и неудовлетворительную упитанность. При хорошей упитанности животные имеют округлые контуры тела, при неудовлетворительной - угловатые, при удовлетворительной - мышцы развиты умеренно, отложение подкожного жира прощупывается у основания хвоста, в коленной складке.

Конституция животного - это совокупность анатомо-морфологических особенностей организма, имеющих в своей основе наследственные и приобретенные свойства, определяющее как функциональные, так и реактивные его возможности под влиянием факторов внешней среды. Различают четыре типа конституции: грубую, нежную, плотную и рыхлую. В основе определения типов лежит развитие костяка, мышц, кожи и подкожной соединительной ткани.

При оценке темперамента обращают внимание на быстроту и степень реакции животного на внешние раздражения, наблюдают за поведением собак, выражением глаз, движениями, ушами и хвостом. В зависимости от указанных факторов различают животных с живым и флегматичным темпераментом. Собаки и кошки с живым темпераментом активно реагируют на внешние раздражения игрой ушами, хвостом, изменением выражения взгляда, положения головы. Движения у них быстрые, энергичные. Но с такими животными следует соблюдать определенные меры предосторожности, так как они могут проявлять агрессивность. Собаки и кошки с флегматичным темпераментом малоподвижны и ленивы.

Исследования кожи собак и кошек

Кожу исследуют путем осмотра и пальпации, определяя состояние шерстного покрова, влажность кожи, ее запах, температуру и эластичность. Осмотром на непигментированных участках устанавливают цвет кожи, ее целостность, характер поражений, а также состояние шерстного покрова (чистота, блеск, плотность прилегания, густота и равномерность).

Пальпацией определяют температуру кожи, ее влажность и эластичность. Для определения температуры кожи пальпируют нос и кончик хвоста и сравнивают с температурой на боковых поверхностях грудной клетки. Влажность кожи определяют поглаживанием ладонью на различных участках тела животного. Осыпание чешуек эпидермиса при этом, отсутствие сального налета на пальцах говорит о сухости кожи. Влажность пальцев после пальпации указывает на потение, а наличие сального налета на мякишах пальцев - на умеренную влажность кожи. Для определения эластичности кожи на спине ее собирают в складку, оттягивают, а затем отпускают, стараясь удержать за находящиеся между пальцами волосы. У здоровых животных распрямление складки происходит сразу же. Потеря или понижение эластичности сопровождается задержкой этого процесса, при этом, если между пальцами не осталось или осталось менее 10 волосков, считается, что волос хорошо удерживается в коже.

Исследование слизистых оболочек. У собак и кошек исследуют конъюнктиву, слизистую оболочку носа и рта. При этом обращают внимание на их цвет, целостность, наличие наложений, кровоизлияний и секрецию.

У плотоядных конъюнктива бледно-розовая, но при возбуждении животных она становится розово-красной. Слизистая ротовой полости бледно-розовая, очень часто имеет темную пигментацию. Исследование слизистой носовой полости затруднено из-за узких носовых отверстий и небольшой подвижности крыльев носа, поэтому при необходимости прибегают к помощи риноскопа.

Для исследования конъюнктивы накладывают большой палец одной руки на верхнее веко, а другой - на нижнее. Затем надавливают на нижнее, одновременно оттягивая вверх верхнее веко. Для исследования слизистой нижнего века проводят надавливание на верхнее, а нижнее оттягивают вниз.

При анализе слизистой оболочки ротовой полости осматривают губы, щеки, десна, язык и твердое небо. Для этого у собак открывают ротовую полость с помощью двух тесемок, наложенных на верхнюю и нижнюю челюсти позади клыков, или же владелец собаки подводит руку под нижнюю челюсть, охватывают ее, надавливая пальцами на щеки. Щеки вдавливаются между коренными зубами, собака открывает рот и не может его закрыть.

Измерение температуры тела собак и кошек

Термометрия является объективным методом исследования, облегчающим диагностику заболеваний.

Измеряют температуру тела у собак и кошек максимальным ртутным термометром. Перед введением его встряхивают, придерживая ртутный резервуар указательным пальцем, после чего смазывают маслом или вазелином. Лучше место для измерения температуры тела - прямая кишка, куда термометр вводят легким вращательным движением, фиксируя его затем на хвосте с помощью жома-нахвостника. Животных во время этой процедуры держат за голову Время измерения - 8-10 мин.

Нормальная температура тела у собак колеблется в пределах 37,5-39,0 °С, а у кошек 38-39,5°С.Следует иметь в виду, что она зависит от возраста, пола, породы, внешней температуры. У щенят, котят, сук и кошек температура выше, чем у взрослых и самцов. Минимальные показатели ее отмечаются во второй половине ночи, а максимальные регистрируются в вечерние часы.

Исследование органов кровообращения собак и кошек

Сердечно-сосудистая система исследуется путем осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.

Исследование сердца. Сердце у плотоядных располагается в пределах от 3-го до 7-го ребра, при этом 3/7 сердца находится в правой стороне грудной клетки. По переднему краю 3-го ребра проходит передняя граница, верхняя - на 2-3 см ниже горизонтальной линии лопатко-плечевого сустава, а задняя доходит до 7-го ребра.

Исследование сердца животых начинают с осмотра и пальпации сердечной области с целью определения сердечного толчка, при осмотре области которого замечают колебательные движения грудной клетки. Методом пальпации сердечный толчок исследуется в стоячем положении животного. Определяют его ритм, силу, локализацию и распространение. Наиболее интенсивно сердечный толчок ощущается в области 5-го межреберья в нижней трети грудной клетки. Справа он ощущается слабее и фиксируется в 4-5-м межреберье.

Перкуссию области сердца проводят с целью установления границ органа. Верхнюю границу определяют по задней вертикальной линии анконеусов. Перкуссию начинают от края лопатки и ведут вниз до перехода легочного (атимпанического) звука в притуплённый. Эта линия и является верхней клинической границей сердца. В норме она находится на 1-2 см ниже плечевого сустава. Ниже верхней сердечной границы находится область абсолютной сердечной тупости. Заднюю границу определяет по линии, соединяющей локтевой бугор и маклок, при этом плессиметр перемещают в очередное межреберье ступенчато вверх и назад до перехода звука в легочный. В норме задняя граница сердца у собак достегает 7-го ребра. Кроме этого, при сидячем положении животного перкутируют также покрытую грудной костью часть сердечной области.

При различных заболеваниях может отмечаться увеличение, уменьшение и смещение границ сердца. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии сердца, сердечной водянке, перикардите, расширении сердца, а уменьшение - при альвеолярной эмфиземе, пневмотораксе.

При аусксультации сердца определяют силу и ясность тонов, частоту и ритм, а также наличие или отсутствие шумов. Проводят аускультацию в области 4-6-го межреберий слева и 4-6-го - справа. У плотоядных тоны громкие, четкие, следует иметь в виду, что у них в норме отмечается дыхательная аритмия, а иногда и эмбриокардия, характеризующаяся одинаковыми по силе и тембру тонами сердца с равными паузами. При диагностике пороков сердца методом аускультации следует знать пункты наилучшей слышимости. Таким пунктом для двухстворчатого клапана у собак является 5-е межреберье посредине нижней трети груди, для полулунных клапанов аорты - 4-е межреберье под горизонтальной линией от плечевого бугра, а легочной артерии - слева в 3-м межреберье по верхнему краю грудной кости. Наилучшим местом слышимости правого антриовентрикулярного клапана является 3-4-е межреберье в нижней половине трети груди.

При различных заболеваниях могут отмечаться изменения тонов сердца в виде их усиления, ослабления, акцентирования, ритма сердечных тонов, возникать шумы, связанные с сердечной деятельностью.

Исследование артериального пульса животных

Артериальный пульс исследуют пальпацией мякишами 2-3 пальцев поверхностно расположенных артерий, под которыми имеется твёрдое основание. Обращают внимание на частоту, ритм и качество пульса. Для определения пульса исследуют бедренную артерию в паховой области, плечевую артерию на медиальной поверхности плечевой кости выше локтевого сустава или же артерию сафена непосредственно выше скакательного сустава между ахилловым сухожилием и глубоким сгибателем пальцев. У новорождённых щенят частота пульса в минуту составляет 180-200. У взрослых собак - 70-120, у кошек - 110-130. При определении качества пульса учитывают наполнение артерий, величину пульсовой волны, её форму, напряжение сосудистой стенки. В зависимости от наполнения различают полный пульс (диаметр сосуда в период наполнения в два раза больше толщины двух его стенок) и пульс пустой (просвет артерии меньше толщины двух её стенок).

По величине пульсовой волны судят о кровенаполнении артерии и тонусе сосудистой стенки. В зависимости от величины различают большой пульс, характеризующийся хорошим наполнением артерий, и малый пульс, при котором артерия наполнена плохо, расширения ее почти не выражены и ощущаются пальцами в виде слабых толчков.

О ритме пульса судят по периодичности во времени и правильности чередования его фаз в соответствии с ритмом работы сердца. Исходя из этого, различают ритмичный и аритмичный пульс.

Исследования органов дыхания собак и кошек

Дыхательная система исследуется методами осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии. При необходимости прибегают к специальным методам: рентгенографии, рентгеноскопии, флюорографии, плегафонии, ринографии и т. д. Исследованию подвергаются верхние дыхательные пути и грудная клетка.

Исследование верхних дыхательных путей начинают с осмотра носовых отверстий. Обращают внимание на состояние крыльев носа, характер выдыхаемого воздуха, носовых истечений, исследуют придаточные полости носа. При исследовании выдыхаемого воздуха обращают внимание на его запах, который при некоторых заболеваниях может быть гнилостным, сладковатым и т.д. При наличии носовых истечений определяют их характер (слизистые, серозные, гнойные, гнилостные и т. в.), количество (обильные, скудные,) периодичность (постоянные или периодичные), цвет, симметричность.

Исследования придаточных полостей проводят методом осмотра, пальпации и перкуссии. При осмотре устанавливают изменение конфигурации пазух. Пальпацией определяют чувствительность и размягчение костей верхнечелюстных и лобных пазух. Перкуссию пазух проводят обушком перкуссионного молотка без плессиметра. При этом прикрывают ладонью глаз животного с той стороны, с которой проводят исследование. С помощью перкуссии определяют характер звука, по которому судят о наличии экссудата в полостях. У здоровых животных придаточные полости заполнены воздухом и звук при перкуссии бывает коробочным, а при воспалительных процессах (вследствие наличия экссудата), он становится притуплённым и тупым.

Гортань и трахею исследуют методами осмотра, пальпации и аускультации.

При осмотре выявляют наличие деформации и изменение объёма этих органов. При некоторых заболеваниях обнаруживают отёки в области гортани. Внутренний осмотр передних участков гортани можно провести через ротовую полость.

Пальпацию гортани начинают с нижней части шеи, продвигая пальцы вперёд к межчелюстному пространству, ощупывая гортань. При этом определяют её болезненность, температуру, наличие отёчности.

Затем от гортани передвигают пальцы вниз, ощупывая трахею с целью установления изменений её целостности, чувствительности, температуры.

Аускультация гортани и трахеи проводится с помощью фонендоскопа. У здоровых собак при этом прослушивается вдох и выдох, фонетически воспроизводимый, как звук «х», именуемый ларингиальным дыхательным шумом. В области трахеи он называется трахеальным дыханием.

Исследование грудной клетки собак и кошек

Начинают исследование грудной клетки с её осмотра, устанавливая при этом форму и величину, тип, частоту, силу, симметричность и ритм дыхательных движений. Форма грудной клетки у здоровых собак и кошек умеренно круглая. При ателектазе легких она уменьшается в объеме, становится плоской, а при эмфиземе - бочкообразной.

Тип дыхания смешанный-грудобрюшной, хотя у некоторых пород бывает преимущественно грудной. Заболевание дыхательной системы и связанных с ней органов влечет за собой изменение типа дыхания. У животных со смешанным типом дыхания грудной тип может явиться следствием заболевания диафрагмы, грудной водянки; при травме или переломе ребер тип дыхания становится брюшным.

Частота дыхания определяется количеством дыхательных движений в минуту. У собак она колеблется от 12 до 24, а у кошек - 20-30. Подсчитывают количество дыхательных движений по количеству вдохов и выдохов согласно колебаниям грудной клетки или при аускультации трахеи. На частоту дыхания оказывает влияние возраст, порода, конституция и физиологическое состояние животного. У самок и молодых собак дыхание чаще, чем у старых и самцов.

В зависимости от силы дыхание может быть умеренным, глубоким и поверхностным.

Определение симметричности дыхательных движений проводят путем сравнивания экскурсии левой и правой грудной стенки. Для этого становятся впереди животного, чтобы можно было хорошо видеть обе стороны грудной клетки. Равномерная экскурсия грудной клетки с обеих сторон говорит о симметричности дыхания.

Под ритмом дыхания понимают последовательное чередование фаз вдоха и выдоха. При этом вдох, как активная фаза, короче выдоха и соотношение между ними составляет 1:1,6. Наиболее частым нарушениями ритма является одышка. При этом, если она обусловлена нарушением вдоха, говорят об инспираторной одышке, выдоха - экспираторной, а если затруднение дыхания проявляется в обе фазы, то говорят о смешанной одышке.

Пальпацию грудной клетки проводят с целью установления температуры, чувствительности, осязаемых шумов вибрации. Чувствительность определяется путем надавливания костяшками пальцев по межреберным промежуткам. В случае болезненности животные уклоняются от пальпации, проявляют агрессивность.

Температуру и осязаемые шумы вибрации грудной клетки определяют наложением ладони на различные участки её. Местное повышение температуры чаще всего отмечается при плеврите. При фибринозных плевритах, перикардитах, когда поверхность плевры или перикарда становится шероховатой, пальпаторно улавливается своеобразная вибрация грудной клетки.

Перкуссию грудной клетки проводят с целью установления топографических границ легких, обнаружения патологических изменений в них или плевре. Для перкуссии лучше ставить собаку на стол, используя при этом дигитальный метод. Для этого палец одной руки плотно прижимают к грудной стенке в межреберном промежутке, а пальцем другой наносят средней силы удар. Перкуссией определяют заднюю границу легких по линиям маклока, седалищного бугра и лопатко-плечевого сочленения. Перкутируют спереди назад. Задняя перкуторная граница по линии маклока доходит до 12-го ребра, по линии седалищного 11-го бугра - до 11-го, а лопатко-плечевого сочленения - до 9-го. Наиболее часто увеличение границ легкого бывает при альвеолярной или интерстициальной эмфиземе, а уменьшение - при метеоризме кишечника, гипертрофическом циррозе печени и некоторых других заболеваниях.

: 1 - по линии маклока; 2 - по линии седалищного бугра; 3 - по линии лопаточно-плечевого сустава.

Патологические изменения в легких или плевре обнаруживают перкуссией сверху вниз по межреберным промежуткам в пределах установленных границ легкого. При этом у здоровых животных устанавливается атимпанический или ясный легочный звук. При пневмониях, отеки легкого и других патологических состояниях, сопровождающихся заполнением легких жидкостью или скоплением последней в плевральной полости, звук становится притуплённым или тупым. При значительном расширении легких за счет увеличения остаточного воздуха при альвеолярной эмфиземе перкуторный звук становится коробочным, а при образовании в легочной ткани воздушных полостей, что отмечается при интерстициальной эмфиземе, он приобретает характер тимпанического.

Аускультацию грудной клетки проводят с целью установления характера дыхательных шумов. Для этого используют два метода: непосредственный и инструментальный. При непосредственном методе аускультацию проводят невооруженным ухом через простынку или полотенце. Посредственная - осуществляется с помощью фонендоскопа или стетоскопа.

Аускультацию следует проводить в определенной последовательности: начиная с прослушивания участков с наилучшей слышимостью дыхательных шумов с последующим переходом в места с более плохой. Для соблюдения этого правила рекомендуется грудную клетку животного с каждой стороны условно поделить на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Затем верхнюю и среднюю части вертикальной линией делят на две половины. Получается пять зон прослушивания. Аускультацию в них осуществляют в следующем порядке: передне средний участок, задне средний, передне верхний, задне верхний и нижний.

При аускультации грудной клетки здоровых собак прослушивается интенсивный и громкий дыхательный шум во время фазы вдоха и частично в начале выхода. Такой тип дыхания называют везикулярным. Сразу за лопатко-плечевым поясом во время фазы вдоха и выдоха прослушивается громкий дыхательный шум, фонетически напоминающий букву «х» и именуемый бронхиальным дыханием.

При различных заболеваниях может изменяться характер физиологических дыхательных шумов и возникать патологические. Это проявляется в виде усиления или ослабевания везикулярного дыхания, появление бронхиального дыхания на участках, не свойственных для него, возникновения патологических шумов (разнообразные хрипы, шумы трения и плевры др.).

Исследование органов пищеварения собак и кошек

При исследовании органов пищеварения используют методы осмотра, осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии. При необходимости прибегают к зондированию пищевода и желудка, рентгенографии и рентгеноскопии, лабораторным исследованиям желудочного сока, кала и т. д.

Исследования пищеварительной системы проводят по следующей схеме: акт приема корма и воды, полость рта, глотка, пищевод, живот, желудок и кишки, наблюдение за актом дефекации.

При исследовании акта приема корма и воды обращают особое внимание на аппетит и акт глотания.

Аппетит исследуют, наблюдая за животным во время приема корма. На него оказывают влияние физиологическое состояние животного, окружающая обстановка, качество и вид корма, время кормления. Может отмечаться отсутствие, уменьшение, увеличение, извращение аппетита. Он уменьшается или отсутствует при различных патологиях инфекционного, инвазионного и незаразного происхождения. Усиление аппетита сопровождает некоторые патологии, протекающие с нарушением обмена веществ (сахарный диабет), а также наблюдается в стадии выздоровления после перенесенного заболевания. Извращение аппетита, характеризующееся поеданием несъедобных предметов, отмечается при дефиците в организме минеральных солей, повышенной кислотности в желудке, бешенстве и др.

При заболеваниях центральной нервной системы, поражениях языка, губ, зубов, жевательной мускулатуры отмечается расстройство приема корма и воды, проявляющееся необычной формой этого процесса.

При поражениях глотки и пищевода нарушается акт глотания. Это явление характеризуется болезненностью во время проглатывания пищи. Животные визжат, беспокоятся, иногда может отмечаться выбрасывание пищевых масс через нос (регургитация). Полная невозможность глотания отмечается при параличе глотки, бешенстве, ботулизме, энцефалите.

Рвота может быть следствием перекармливания. В этом случае она чаще всего однократная, рвотные массы соответствуют нормальному содержанию желудка. Частая рвота характерна для поражения слизистой оболочки желудка, отравлений, заболеваний центральной нервной системы, печени и других органов. В этих случаях обращают внимание на цвет и запах рвотных масс.

Исследование полости рта, глотки и пищевода собак и кошек

Полость рта исследуют главным образом путем осмотра. Для внутреннего осмотра захватывают верхнюю челюсть между большим и указательным пальцами, сдавив губу между зубов, а пальцами другой руки несколько оттягивают нижнюю челюсть. С этой же целью у собак применяют ротовой клин Байхера или фиксатор пасти животных (ФПЖ-1). Обращают внимание на слизистую оболочку ротовой полости, ее цвет, влажность, целостность. Осматривают язык, зубы, определяют характер слюнотечения. При исследовании зубов обращают внимание на правильность их стирания, целостность, состояние десен.

Глотку исследуют путем осмотра и пальпации. Для осмотра после постановки зевника шпателем прижимают основу языка к нижнему небу, после чего устанавливают состояние стенок глотки и миндалин. Пальпацию глотки проводят путем сдавливания пальцами обеих рук области верхнего края яремного желоба несколько выше гортани, при этом обращают внимание на болезненность глотки, наличия инфильтрации тканей в ее области и инородных тел в ее полости.

Пищевод исследуют путем осмотра, пальпации, а также постановкой зонда. Осмотром устанавливают проходимость пищевого кома. Пальпацией - чувствительность пищевода, наличие патологических инфильтров, опухолей, инородных тел. Для выявления сужения и закупорки пищевода прибегают к его зондированию. С этой целью у собак используют набор резиновых зондов Шарабрина или же медицинские зонды различных номеров, в зависимости от величины собаки. Для постановки зонда или же «х»-образный зевник системы Шарабрина. С помощью указанных зевников рабочий конец зонда направляется по твердому небу, затем конец его изгибается вниз, попадая затем в полость глотки и пищевода.

Исследование живота, желудка, кишечника и печени собак и кошек

При исследовании живота применяют методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а в необходимых случаях и пробный прокол брюшной стенки.

Осмотром определяют объем и форму живота, симметричность его стенок. Увеличение объема живота наблюдается при метеоризме кишечника, переполнении желудка, копростазах, брюшной водянке, увеличении печени, мочевого пузыря. Локальные нарушения формы живота отмечаются при пупочных и брыжеечных грыжах, абсцессах брюшной стенки. Уменьшение объема живота бывает при истощении, продолжительных поносах.

Пальпацию стенок живота проводят сразу с обеих сторон двумя руками. Определяют болезненность, напряженность брюшной стенки, состояние некоторых органов брюшной полости. Повышенное напряжение брюшных стенок и сильная болезненность дают основания для подозрения на перитонит. Кроме того, пальпацией можно установить увеличение печени, наличие инвагинации и копростаза кишечника.

Перкуссией исследуют желудок, кишечник, печень, а аускультацией определяют характер перистальтики желудка и кишечника.

Прокол брюшной стенки проводят с целью диагностики перитонита и асцита. Его делают в нижней части живота в области двух последних пар сосков, отступив от белой линии живота 1-1,5 см.

Исследование желудка проводят методом осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии, а в необходимых случаях и рентгенографии. Желудок расположен в левой половине брюшной полости и доходит у собак до брюшной стенки около 12-го ребра. При сильном наполнении он выходит за реберную дугу, лежит на брюшной стенке и доходит до пупочной области. Осмотром определяют форму и объем живота. Пальпацию желудка проводят при стоячем положении, надавливая пальцами обеих рук, наложенных позади реберных дуг с обеих сторон, по направлению внутрь и вперед. При этом определяют положение желудка, его наполнение и болезненность.

При исследовании кишечника используют аускультацию, наружную пальпацию и осмотр в области живота. При этом следует учитывать, что тонкий отдел кишечника занимает в основном правую половину брюшной полости, а толстый - левую.

При осмотре обращают внимание на брюшную стенку в области правой и левой голодных ямок. Выпячивание в области левой голодной ямки обычно характерно для метеоризма толстого отдела кишечника, а в области правой - тонкого отдела.

Наиболее важным методом исследования кишечника животных является пальпация. Ее проводят в стоячем положении животного, равномерно сдавливая боковые поверхности живота с обеих сторон. При этом устанавливают степень наполненности и чувствительности кишечника. Аускультация кишечника дает возможность судить о характере перистальтики.

При исследовании акта дефекации обращают внимание на его частоту (у животных, находящихся на мясном рационе, один раз в сутки). Расстройство акта дефекации проявляется в виде поноса, запора, болезненности при дефекации.

Печень исследуют пальпацией и перкуссией. Пальпацию проводят, положив животное на правый бок, в результате чего печень смещается к брюшной стенке. После этого подводят руку справа под последнее ребро и нащупывают край печени. Перкуссию органа проводят при стоячем положении животного, сразу за задней границей легкого. С правой стороны область печеночного притупления у собак находится в пределах 10-13 ребра, а с левой - в 11-м межреберье.

Исследование мочевыделительной системы животных

Включает изучение процесса мочеиспускания, исследование почек и мочевого пузыря, в необходимых случаях проводят исследование мочи животных.

При исследовании процесса мочеиспускания обращают внимание на позу животного в этот момент, продолжительность, частоту, а также общее количество мочи и ее внешний вид. Поза при мочеиспускании зависит от пола: кобели поднимают тазовую конечность, самки - хвост и приседают. Количество мочеиспусканий зависит от условий содержания. Обычно собаки мочатся 3-4 раза в сутки, однако при вольном содержании значительно чаще.

Почки исследуют в основном методом наружной пальпации через брюшную стенку. При этом обращают внимание на расположение почек, их величину, форму, чувствительность, консистенцию, состояние поверхности. Для проведения пальпации оба больших пальца накладывают на поясничную область, остальные на живот с обеих сторон за последним ребром. Затем подвигают пальцы вверх по брюшной стенке до последнего грудного позвонка, равномерно нажимая ими навстречу друг другу. Левую почку обнаруживают в переднем левом углу голодной ямки под 2-4-м поясничным позвонком. Правую почку исследуют в переднем углу голодной ямки под первым и третьим поясничными позвонками. При различных заболеваниях можно установить увеличение и уменьшение почек, изменение их поверхности, чувствительности. Увеличение может наблюдаться при пиелонефритах, гидронефрозах, уменьшение - при циррозах, болезненность - при воспалениях и мочекаменной болезни.

Основным методом исследования мочевого пузыря у собак и кошек является пальпация через брюшную стенку. Мочевой пузырь расположен в нижней ее области перед лонным сращением. Исследование проводят при сидячем положении животных, для чего пальцы накладывают на брюшную стенку в области расположения мочевого пузыря и легкими надавливаниями навстречу друг другу производят прощупывание. У декоративных пород собак и кошек мочевой пузырь исследуют через прямую кишку. Для этого после соответствующей обработки указательного пальца его вводят в прямую кишку, а противоположной рукой надавливают на брюшную стенку. Исследование мочевого пузыря дает возможность судить о его наполнении, чувствительности. При воспалениях отмечают болезненность во время пальпации, опухоли выявляются наличием плотных тел, а мочевые камни - в виде твердых образований, смещающихся при пальпации.

Исследование нервной системы собак и кошек

При исследовании нервной системы изучают поведение животного, состояние его черепа и позвоночного столба, органов чувств, кожную чувствительность, двигательную сферу, рефлекторную деятельность.

О поведении животного судят по результатам наблюдений за его реакцией на внешние раздражители (оклик, приближение незнакомого человека, дача корма и т. д.). Нарушение поведения проявляется в возбуждении, угнетении, сопорозном или коматозном состоянии. Наиболее характерно повышение возбудимости при бешенстве, которое переходит в буйство. Собаки срываются с цепи, убегают из дома, кошки набрасываются на людей, животных. Угнетение сопровождается задержкой функций нервной деятельности. Животные малоподвижны, резко снижена реакция на раздражители. При сопоре животные находятся в состоянии глубокого сна, из которого их можно вывести лишь при воздействии сильных раздражителей. Характерным признаком коматозного состояния является потеря рефлексов и сознания.

Методами исследования черепа и позвоночного столба являются осмотр, пальпация и перкуссия.

В ходе осмотра определяют форму и объем черепа, его симметричность, а также наличие деформаций позвоночника.

При пальпации устанавливают чувствительность, температуру местных тканей, твердость костных образований, их деформацию. Позвоночный столб пальпируют, начиная от шейных позвонков и кончая позвонками корня хвоста.

Перкутируют череп пальцем, а у крупных собак обушком перкуссионного молотка для малых животных. При этом обращают внимание на характер звука и реакцию животного на перкуссию. При наличии экссудата в пазухах отмечается притупление звука. Позвоночный столб перкутируют молоточком без плессиметра от склона холки до корня хвоста, обращая внимание на наличие болезненности.

Исследование органов чувств собак и кошек включает в себя исследование зрения, слуха, обоняния, вкуса.

О состоянии зрения судят по его органам (веки, глазное яблоко), реакции зрачка на световой раздражитель. Последнюю определяют, закрывая исследуемый глаз на 2-3 мин. В этом случае у здоровых животных зрачок расширяется и быстро приходит в норму после того, как глаз открыт. Для проверки снижения или потери зрения у собак поочередно закрывают глаза и ведут на препятствие. При потере зрения животное не замечает их.

Слух исследуют, закрывая глаза животным и воспроизводя после этого привычные звуковые раздражители: свист, окрик. При поражении нервного слухового аппарата эти звуки воспринимаются хуже.

Обоняние проверяют также после устранения зрительных анализаторов. Собакам и кошкам подносят предметы или корма, запах которых им хорошо известен. При понижении обоняния животные не реагируют на эти запахи.

Вкус определяют исходя из реакции животных на различные корма и необычные вещества.

Исследование кожной чувствительности. При исследовании кожной чувствительности обращают внимание на реакцию кожного покрова при воздействии тактильных, болевых и температурных раздражителей.

Исследование тактильной чувствительности проводят после закрытия глаз животному. Затем путем легкого прикосновения раздражают отдельные волоски в области холки, живота, ушной раковины или ноздрей. При раздражении тактильных нервных окончаний возникает ответная реакция животных в виде сокращения соответствующих участков кожи. Отсутствие реакции говорит об исчезновении тактильной чувствительности.

Болевая чувствительность определяется при покалывании кожи острием иглы. Его начинают с дистальных частей конечностей и поднимаются вверх, к области крупа или лопатки, а затем позвоночного столба и заканчивают на шее животного. Здоровые собаки и кошки оглядываются, поджимают уши, обмахиваются хвостом, кусаются, царапаются.

Температурная чувствительность определяется прикосновением к различным участкам кожи пробирок, наполненных горячей или холодной водой, которые прикладываются попеременно.

Исследование двигательной сферы собак и кошек

Исследование двигательной сферы включает определение активности движений, мышечного тонуса и координации движений.

Определение активности движений проводят методом осмотра. При этом может отмечаться частичное (парезы) или полное выпадение двигательной функции (параличи).

Мышечный тонус исследуют пальпацией. В зависимости от напряжения мышц он может быть умеренным, пониженным или повышенным. При пониженном тонусе мышцы дряблые, размах движений конечностями широкий, а суставы часто подгибаются; при повышенном - отмечается сильное напряжение мышц, они становятся плотными, а пассивные движения совершаются с трудом.

При клиническом исследовании нервной системы проверяются поверхностные и глубокие рефлексы. К поверхностным относятся рефлексы кожи и слизистых оболочек. Из кожных определяют хвостовой рефлекс, сопровождающийся прижатием хвоста к туловищу.

Показательным является также брюшной рефлекс, характеризующийся сильным сокращением мышц брюшного пресса в ответ на легкое прикосновение, а также анальный рефлекс, проявляющийся сокращением анального сфинктера при прикосновении к коже в области ануса. Из рефлексов слизистых оболочек у собак наиболее показательным является чихательный. Его проверяют путем раздражения слизистой носа легким предметом (перышком, спичкой).

Введение

Клиническое обследование больного - это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача.

Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д.

От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения.

Своевременная и правильная диагностика заболевания зависит от систематического и тщательного обследования больного. При этом врач использует субъективные и объективные методы исследования: вначале путем расспроса изучает жалобы больного, историю (анамнез) его болезни и жизни, после этого исследует объективный статус больного (непосредственное, или физикальное исследование), применяя методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, затем проводит лабораторное и инструментальное исследования.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача выявлять признаки заболевания путем непосредственного обследования больного продолжает оставаться фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко позволяют врачу поставить правильный диагноз без применения каких-либо дополнительных методов исследования. В других случаях обнаруженные при этом патологические симптомы дают возможность определить направление дальнейшего диагностического поиска и необходимые для этого лабораторные и инструментальные методы.

клиническое обследование больной подкожный

Методы клинического обследования больного

Врачебную деятельность в упрощенном виде можно представить в виде двух основных действий: постановка правильного диагноза и назначение адекватного лечения. Однако за внешней простотой этих действий лежит огромный труд, опыт, знания. Диагностика (от греч. diagnostikos - способный распознавать) - раздел медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания заболеваний и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Термином "диагностика" обозначают также весь процесс исследований больного, наблюдений и рассуждений врача для определения болезни и состояния больного. Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов:

изучение методов наблюдения и исследования (физических и лабораторно-инструментальных) больного - врачебная диагностическая техника;

изучение диагностического значения симптомов болезней - семиология (от греч. semejon - признак), или симптоматология;

изучение особенностей врачебного мышления при распознавании заболевания, способности к логическому обобщению отдельных симптомов - врачебная логика, или методика диагноза.

Методы обследования больных разделяют на две большие группы: субъективные и объективные.

При субъективном обследовании вся необходимая информация исходит от самого больного при его расспросе (interrogatio) - сборе анамнеза.

Объективное обследование предполагает получение необходимой диагностической информации самим врачом с помощью специальных методов исследования - основных: общий и локальный осмотр (inspectio), ощупывание - naлъnaцuя (palpatio), выстукивание - перкуссия (percussio), выслушивание - аускультация (auscultatio). Дополнительных (вспомогательных), к которым относятся: лабораторные (анализ крови, мочи, и т.д.), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и т.д.), гистологические, гистохимические, иммунологические и другие.

Врачебную деятельность в упрощенном виде можно представить в виде двух основных действий: постановка правильного диагноза и назначение адекватного лечения. Однако за внешней простотой этих действий лежит огромный труд, опыт, знания. Диагностика (от греч. diagnostikos – способный распознавать) – раздел медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания заболеваний и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Термином «диагностика» обозначают также весь процесс исследований больного, наблюдений и рассуждений врача для определения болезни и состояния больного. Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов:

изучение методов наблюдения и исследования (физических и лабораторно-инструментальных) больного – врачебная диагностическая техника;

изучение диагностического значения симптомов болезней – семиология (от греч. semejon – признак), или симптоматология;

изучение особенностей врачебного мышления при распознавании заболевания, способности к логическому обобщению отдельных симптомов – врачебная логика, или методика диагноза.

Методы обследования больных разделяют на две большие группы : субъективные и объективные .

При субъективном обследовании вся необходимая информация исходит от самого больного при его расспросе (interrogatio) - сборе анамнеза.

Объективное обследование предполагает получение необходимой диагностической информации самим врачом с помощью специальных методов исследования - основных: общий и локальный осмотр (inspectio), ощупывание - пальпация (palpatio), выстукивание - перкуссия (percussio), выслушивание - аускультация (auscultatio). Дополнительных (вспомогательных), к которым относятся: лабораторные (анализ крови, мочи, и т.д.), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и т.д.), гистологические, гистохимические, иммунологические и другие.

Субъективное обследование больных

Метод расспроса (сбор анамнеза) в клинике внутренних болезней имеет огромное значение в процессе диагностического поиска. Он всегда проводится перед физическим исследованием больного. По данным различных авторов методически правильно собранный анамнез позволяет поставить правильный диагноз в 50 - 70% случаев, не прибегая к объективному обследованию больных. Без преувеличения основоположником анамнестического метода в диагностике заболеваний является выдающийся русский клиницист Григорий Антонович Захарьин.

Субъективное обследование включает несколько разделов: общие сведения о больном (паспортная часть), жалобы больного , история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamnesis vitae).

Остановимся несколько подробнее на каждом из этих разделов.

Общие сведения (паспортная часть).

Эти сведения врач получает при первом контакте с больным пациентом. Паспортная часть включает: фамилию, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессию, занимаемую должность, место работы, домашний адрес, дату поступления, кем направлен больной. Каждый из перечисленных пунктов паспортной части для опытного врача не просто формальная информация, но, прежде всего, сведения, имеющие глубокий смысл и дающие толчок для логического размышления. Например, школьный, юношеский возраст пациента чаще всего ассоциируется с таким заболеванием, как ревматизм и практически никогда - с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом. Наоборот, пожилой и старый возраст, как правило, ассоциируется именно с последними заболеваниями. Уточняя профессию больного, врач прежде всего думает о возможном профессиональном заболевании или, по крайней мере, о негативном влиянии профессиональных вредностей на организм. Есть группа наследственных заболеваний «сцепленных» с полом. Например, гемофилией болеют исключительно мужчины.

Остальные графы паспортной части чаще всего заполняются в статистических целях.

Жалобы больного.

Сбор жалоб требует большого мастерства. Чтобы избежать ошибок и напрасной траты времени необходимо строго выполнять несколько обязательных требований. Прежде всего, необходимо помнить, что у многих больных, особенно пожилых и старых, бывает несколько заболеваний, соответственно, много жалоб. Поэтому врач должен четко вычленить основные (главные) жалобы, а затем остальные (сопутствующие). Для достижения этой цели наиболее правильный и адекватный первый вопрос «Что Вас больше всего беспокоит?», если анамнез собирается непосредственно при поступлении больного. Если это происходит спустя несколько дней после поступления, вопрос должен быть сформулирован иначе: ”Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу?” Никто не оспорит, что основные жалобы – это наиболее яркие субъективные ощущения пациента (боли в сердце, одышка, головная боль и др.), которые заставляют пациента обратиться за помощью к медицинским работникам. Поэтому, задавая вопрос “Что Вас больше всего беспокоит (или беспокоило)?”, мы через них наиболее реально приближаемся к основному заболеванию. В то же время врач должен помнить, что жалобы больного и локализация патологического процесса не всегда совпадают (например, боли в эпигастральной области при абдоминальной форме инфаркта миокарда, боли в правом подреберье при крупозной пневмонии нижней доли правого легкого и т.д.). Но для уточнения локализации патологического процесса в распоряжении врача имеется огромный арсенал объективных методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия и др.).

Вторым непременным требованием при сборе анамнеза является детализация жалоб. Например, если больного беспокоит кашель, то мы должны уточнить: сухой он (без мокроты) или влажный (с мокротой). Если кашель влажный, то уточняем количество выделяемой мокроты за сутки, ее характер, цвет (гнойная, серозная, геморрагическая) и т.д. Детализация касается и основных и сопутствующих жалоб. После уточнения основных жалоб задается следующий вопрос: «А что Вас еще беспокоит?», логически предполагая, что больной в ответ будет излагать сопутствующие жалобы.

Одним из обязательных требований при сборе жалоб является активное их выявление самим врачом. В силу различных обстоятельств больные иногда забывают изложить часть жалоб или отдельные (часто очень важные) детали анамнеза. Чтобы избежать такой утечки информации врач должен сам «методом подсказок» выявлять эти жалобы. Например, если в процессе беседы с больным ни разу не прозвучали жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, то врач должен сам спросить, не бывает ли болей в сердце, сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, отеков на нижних конечностях и т.д. Такие же уточняющие вопросы-подсказки задаются в отношении других органов и систем.

Таким образом, при сборе жалоб необходимо вычленить основные и сопутствующие, детализировать каждую из них, а также активно выявить те жалобы и детали анамнеза, которые вольно или невольно были упущены больным.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi ).

В этом разделе должны найти отражение начало заболевания, дальнейшее его развитие до настоящего времени. Многие начинающие врачи делают однотипную ошибку, задавая вопрос «Когда Вы заболели?» В ответ больной, как правило, называет дату (год, месяц) наиболее ярких проявлений заболевания, связанных в большинстве случаев с очередным обострением заболевания. В результате врач получает информацию лишь о коротком эпизоде заболевания продолжительностью в лучшем случае несколько недель. На самом же деле при более тщательном расспросе «послужной список» заболевания насчитывает иногда 10-15 лет и более. Чтобы избежать подобной ошибки, необходимо задавать корректные и четкие вопросы, формулировка которых не допускает двусмысленности. Например, если перед нами больной с типичными проявлениями стенокардии, и мы хотим уточнить начало заболевания, вопрос должен быть сформулирован так: «Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?» Такой вопрос исключает двусмысленное толкование и больной «вынужден» вспомнить тот «самый-самый» первый, начальный период заболевания. Когда первая цель достигнута, врач должен тактично, но настойчиво заставить пациента вспомнить всю дальнейшую хронологию развития заболевания. Был ли госпитализирован пациент для обследования при возникновении первых признаков болезни? Если да, то когда и в какую больницу? Какое проводилось обследование и его результаты. Какой диагноз был выставлен? Были ли в последующем обострения заболевания? Как часто и чем они проявлялись? Чем лечили? Часто название лекарств дает подсказку к диагнозу. Давало ли эффект проводимое лечение? Лечился ли или обследовался в других клиниках? Последняя госпитализация? По ходу расспроса уточняем вопросы, связанные с временной или стойкой утратой трудоспособности. Возможно, больному в связи с заболеванием установлена группа инвалидности? Какая и когда?

Логическим завершением an. morbi должна быть информация, почему и при каких обстоятельствах пациент в настоящее время вновь был госпитализирован в больницу, если анамнез собирается у стационарного больного. Если больной в очередной раз пришел на прием в поликлинику, то уточняются мотивы такого визита. Типичная в обоих случаях мотивировка – очередное ухудшение самочувствия, его проявления, вынудившее больного вызвать «скорую помощь» или самому обратиться к участковому терапевту, которые и направляют его в больницу.

История жизни больного (anamnesis vitae ).

Приступая к этому разделу анамнеза, необходимо помнить, что основная цель anamnesis vitae – установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:

Детство и юность . Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счету ребенком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учеба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой? У мужчин уточняется, служил ли он в армии (если нет, то почему?), в каком роде войск он служил.

Условия труда и быта. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, ее продолжительность).

Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, ее площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.

Характеристика питания : регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.

Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.

Семейный и половой анамнез. Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных.

Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье ее членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.

Наследственность.

Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием?

Перенесенные заболевания .

Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, а так же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.

Вредные привычки.

Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.

Аллергологический и лекарственный анамнез.

Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства – аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Уточняется, были ли переливания крови и каковы их последствия.

Диагностика (от греч. dagnostikos – способный распознавать) представляет собой процесс распознавания заболевания путем целенаправленного медицинского обследования больного, истолкования полученных результатов и их обобщения с диагностикой.

Диагноз – есть ни что иное, как медицинское заключение о наличии у данного больного определенного заболевания. Установка диагноза имеет кардинальное значение в медицине, так как она всецело определяет тип последующего лечения и рекомендаций для данного больного.

Как раздел клинической медицины, диагностика включает три основных раздела: семиотику, методы обследования больного, методы установки диагноза.

1. Семиотика – клиническая дисциплина изучающая признаки (симптомы) болезни и их значение в диагностике. Различаем несколько видов симптомов: специфические –характерные для заболеваний определенного типа (кашель при заболеваниях дыхательной системы), неспецифические – возникающие при заболеваниях различного типа (повышение температуры тела, потеря веса и др.) и патогномоничные симптомы – возникающие только при одном определенном заболевании (например диастолический шум на верхушке сердца при стенозе митрального клапана). Как правило, различные заболевания проявляются множеством симптомов. Совокупность симптомов имеющих общую патогенетическую основу, называют синдромом (от греч. syndrome – скопление).
2. Методы диагностического обследования больного . Методы диагностического обследования больного разделяют на основные группы: клинические – осуществляемые непосредственно врачом и дополнительные (параклинические), которые выполняются по назначению врача с использованием специальных методов диагностики.
3. Установление диагноза осуществляется на основе данных клинического и дополнительного обследований больного, и подразумевает переход от абстрактного предположения о наличии того или иного заболевания, к конкретному диагнозу (для конкретного больного), который включает совокупность анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных фактов, имеющих место в конкретном случае.

Клиническое обследование больного
К наиболее исторически ранним методам диагностики относят сбор анамнеза, общий осмотр больного, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Анамнез (от греч. аnamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о больном и истории его болезни, полученных путем целенаправленного расспроса больного или знающих его лиц. Различаем два основных направления в сборе анамнеза: анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Анамнез болезни подразумевает сбор данных о начале и характере течения болезни. В ходе сбора анамнеза болезни выясняются момент возникновения жалоб и их изменение с течением времени, устанавливаются возможные причины возникновения болезни, уточняются методы предпринятого лечения (или самолечения). Короткий анамнез (от нескольких часов до 1-2 недель) говорит о наличии острого патологического процесса, тогда как продолжительный анамнез (недели, месяцы, годы) свидетельствует о хроническом заболевании.

Анамнез жизни предусматривает сбор данных о психическом, физическом и социальном статусе больного. Составными частями анамнеза жизни являются: физическое и психическое развитие больного в детстве и юности, настоящие условия жизни и питания, вредные привычки, место работы и стаж, перенесенные заболевания, травмы или операции, склонность к аллергическим реакциям, наследственность, а так же акушерский анамнез у женщин. Анамнез у детей (до определенного возраста), собирается путем опроса людей заботящихся о ребенке. При сборе анамнеза от больных с психическими расстройствами, существует необходимость отличить субъективный анамнез (искаженное представление самого больного о его болезни) от объективного анамнеза (реальное состояние дел, выясняемое у лиц знающих больного).

Осмотр больного – является важным этапом на пути успешной диагностики. Различаем общий и специальный осмотр больного. Общий осмотр осуществляется во всех случаях, не зависимо от типа пациента и его жалоб. Специальный осмотр осуществляется специалистами (гинеколог, офтальмолог) с использованием специальных инструментов.

Общий осмотр больного осуществляют в теплом, изолированном помещении с хорошим освещением (желательно дневной свет).

Осмотр больного проводят по специальному плану. В начале оценивают общее состояние больного, положение тела, общий вид (habitus), осанку, цвет кожи, выражение лица, рост, вес тела, походку. Затем осматривают голову, лицо, шею, туловище, конечности, наружные половые органы, определяют состояние подкожной жировой ткани, костно-мышечной системы, а так же лимфатических узлов.

Грамотно и внимательно проведенный осмотр больного может стать основой успешной диагностики или значительно сузить круг предполагаемых заболеваний.

Пальпация (лат. рalpatio – поглаживание) – метод клинического обследования основанный на осязательном (мануальном) исследовании больного. При помощи пальпации определяют место расположения различных органов (как при их нормальной локализации, так и в случае их смещения), консистенцию и эластичность тканей организма, характер движения органов, локальную температуру, болезненные участки, место локализации травмы, наличие патологических образований в различных полостях тела и др. Пальпация может быть поверхностной или глубокой, причем глубокая пальпация осуществляется только после поверхностной. При системном исследовании проводят последовательную пальпацию кожных покровов, мышц и костей, грудной клетки, брюшной полости, зон скопления лимфатических узлов. Для наилучшего исследования внутренних органов применяют специальные виды пальпации: бимануальная пальпация почек, трансректальная пальпация органов малого таза, влагалищная пальпация матки и ее придатков и др.

Перкуссия (лат. рercussion – простукивание, удар) – метод клинического обследования больного, основанный на простукивании различных частей тела, с последующей интерпретацией изменения звука получаемого при простукивании. Главным образом этот метод применяется для определения уплотнения тканей (глухой звук) , наличия скрытых полостей и воздушности (звонкий звук), эластичности (барабанный звук). При простукивании различных частей тела, возникает колебание тканей организма. Эти колебания воспринимаются ухом врача в виде звуков определенной высоты. Высота звука пропорциональна плотности простукиваемой области: при перкуссии легких (ткань с низкой плотностью) возникают низкие звуки, а при простукивании сердца (плотные ткани) – высокие. Громкость перкуторного звука прямо пропорциональна силе перкуторного удара, а длительность тем меньше чем плотнее перкутируемый орган. Тупой перкуторный звук образуется при перкуссии зон с высокой плотностью: мышцы, кости, скопления жидкости в полостях организма. Барабанный звук – характерен для перкуссии больших полостей заполненных воздухом: полость желудка, плевральная полость при пневмотораксе (скопление воздуха в плевральной полости).

Аускультация (лат. аuscultare – слушать, выслушивать) – метод клинической диагностики в основе которого лежит выслушивание и интерпретация звуков, образующихся при работе внутренних органов. Аускультация может быть прямой (если врач прикладывает ухо к поверхности тела больного) и непрямой (с использованием различных инструментов проводящих и усиливающих звук – стетоскоп). В норме работа внутренних органов сопровождается характерными звуками. При вовлечении внутренних органов в тот или иной патологический процесс, звуки сопровождающие их функционирование изменяются. Улавливание и интерпретация этих звуков и составляет принцип перкуссии. Так, например, при различных поражениях легких и бронхов возникают хрипы, при поражении клапанов сердца возникают различные шумы по характеру которых можно предположить конкретный тип заболевания.

Взятые вместе, методы клинического обследования больного, являются незаменимым инструментом в процессе установления диагноза. Владение техникой клинической диагностики больного и умение интерпретировать полученные при этом данные, позволяют правильно ориентировать врача на пути установления диагноза. Вышеописанные методы исследования общедоступны и не требуют никаких специальных инструментов, что делает их еще более ценными в различных ситуациях когда дополнительные (аппаратные и лабораторные методы обследования) являются недоступными.

Библиография:

1. Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 1996
2. Богомолов Б.Н. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 2003
3. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней(клинические лекции), Томск: Изд-во Том.ун-та, 1995

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Клинические методы обследования.

К клиническим методам обследования относятся:

Опрос больного (клиническая беседа);

Внешний осмотр больного;

Обследование височно-нижнечелюстного сустава и же­вательных мышц;

Обследование полости рта:

Обследование пародонта;

Обследование беззубой альвеолярной части.

Опрос больного (анамнез). Сбор анамнеза (от греч. anam­nesis - припоминаю) является первым этапом обследования па­циента, которому предлагают по памяти воспроизвести исто­рию жизни.

Анамнез складывается из следующих последовательно из­ложенных разделов:

1) жалобы и субъективное состояние больного;

2) история данного заболевания;

3) история жизни больного.

Круг вопросов, которые задает пациенту врач, зависит от характера заболевания. В одних случаях анамнез краток и вра­чу нет необходимости вдаваться в историю жизни, в других - анамнез следует собрать подробно, особенно в той его части, которая представляет наибольший интерес для постановки ди­агноза.

Например, при обращении больного по поводу травмати­ческого дефекта резца анамнез будет кратким, ибо этиология поражения известна и все, что требуется для лечения (терапев­тического, ортопедического), может быть выяснено при осмот­ре. Другое дело, когда больной обращается с жалобами на чув­ство жжения, появившееся в слизистой оболочке, под проте­зом. Здесь анамнез, как и все обследование, будет подробным. Необходимо исследовать не только органы полости рта, но и другие системы органов с привлечением к этому врачей другой специальности.

Часто пациенты предъявляют жалобы, которые им кажут­ся главными, а с точки зрения врача являются второстепенны­ми. Например, пациент обращает внимание на некрасивое по­ложение переднего зуба, не замечая при этом аномалии зубных рядов в виде их сужения. Врач же должен выявить как второ­степенные, так и главные причины заболевания, сосредоточив внимание на последних. Особое внимание уделяется жалобам на боль. Здесь необходимо выяснить степень выраженности, характер, периодичность, локализацию боли.

Собирая анамнез, важно, прежде всего, выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности её тече­ния, вид и объем проведенного лечения. Нужно также выяс­нить время потери зубов, жалобы на состояние желудочно-ки­шечного тракта.

При ряде заболеваний (например, заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава) следует побеседовать с больным о вероятных причинах, вызвавших, по его мнению, данное забо­левание.

Нельзя проводить опрос больного, ограничиваясь скупыми вопросами и довольствуясь такими же скупыми ответами. Бесе­ду следует расширить, умело и осторожно выяснить эмоцио­нальное состояние пациента, его отношение к болезни и лече­нию, готовность к длительной терапии и желание помочь ста­раниям врача. Это позволит составить представление о его пси­хическом своеобразии, знание которого играет немалую роль в тактике и поведении врача, как при проведении врачебных ма­нипуляций, так и при динамическом наблюдении за больным.

При сборе анамнеза выясняется место рождения и место жительства, домашние условия, условия работы на производст­ве, питание, перенесенные заболевания. Важность того или иного пункта анамнеза жизни определяется клинической кар­тиной заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна так называемая краевая патоло­гия. Например, при избытке фтора в питьевой воде в данной местности возникает очаг эндемического флюороза, при кото­ром поражается эмаль зубов.

При обращении детей по поводу зубочелюстных аномалий анамнез собирают у родителей. В этом случае врач старается получить ответы на следующие вопросы: состояние матери во время беременности, как протекали роды, сколько их было, ро­дился ли данный ребенок доношенным, с каким весом, которым по счету, каким способом вскармливался (грудью или искусст­венно) и до которого времени.

Уточняются также перенесенные ребенком заболевания и их течение. Выясняется время прорезывания молочных зубов, причины преждевременной потери их, время смены зубов, а также возраст, когда ребенок начал ходить, говорить.

Собираются данные о бытовых условиях, особенностях пи­тания, характере жевания (жует быстро, медленно на одной, на обеих сторонах). Важно выяснить способ дыхания днем и но­чью (через рот или через нос, спит с открытым или закрытым ртом), излюбленное положение ребенка во время сна, вредные привычки и какие (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, ка­рандаша и т.п.).

Уточняется, проводилось ли раньше ортодонтическое лече­ние (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами, с каки­ми результатами, были ли операции в полости рта (когда, ка­кие), имела ли место травма, какие неудобства пациент чувст­вует в данный момент и на что жалуется (эстетические, функ­циональные нарушения).

Необходимо узнать, как успешно пользовался протезами больной, а если не пользовался - то по какой причине. Эти сведения имеют значение для составления плана и прогноза ор­топедического лечения.

В связи с существованием наследственных болезней при аномалиях жевательно-речевого аппарата (нижняя макрогнатия, глубокий прикус) следует интересоваться наличием анома­лий у близких родственников.

У взрослого пациента, в отличие от ребенка, при выясне­нии анамнеза отпадают многие вопросы. Во время беседы врач устанавливает степень мотивации обращения (настроенности) за стоматологическим лечением. Часть взрослых больных пре­кращает лечение, не выдержав трудностей.

Несмотря на широкое развитие лабораторных и инструмен­тальных исследований, использование компьютеров в диагнос­тике, роль опроса больного не следует принижать. Он относит­ся к самым старым и классическим методам обследования.

Знаменитый русский врач Г.А.Захарьин считал расспрос больного искусством. Он писал: "Сколько бы не выслушивали больного и не выстукивали, Вы никогда не сможете безошибоч­но определить болезнь, если не прислушаетесь к показаниям са­мого больного, если не научитесь трудному искусству исследо­вать душевное состояние больного".

Внешний осмотр больного. У всех пациентов следует про­вести осмотр лица. Это делают незаметно для больного. Во вре­мя опроса обращают внимание на:

Состояние кожных покровов лица (цвет, тургор, сыпь, рубцы и т.д.);

Выраженность подбородочной и носогубной складок (сглажены, умеренно выражены, углублены);

Положение углов рта (приподняты, опущены);

Рис. 2.1. Анатомические образования нижней части лица: а - носогубная складка; б - фильтр; в - верхняя губа; г - угол рта; д - ли­ния смыкания губ; е-ж - красная кайма губ; з - подбородочная складка

Линию смыкания губ (наличие заеды);

Степень обнажения передних зубов или альвеолярной части при разговоре и улыбке;

Положение подбородка (прямое, выступает, западает, смещен в сторону;

Симметричность половин лица (рис.2.1);

Высоту нижней части лица (пропорциональная, увеличе­на, уменьшена).

Объективное исследование больного начинается с внешне­го осмотра. По облику больного, выражению лица можно со­ставить представление о функциональном состоянии централь­ной нервной системы (депрессия, страх и т.д.). При осмотре кожных покровов лица обращают внимание на их цвет, нали­чие асимметрии, рубцов, изъязвлений и других отклонений от нормы.

При осмотре лица также обращают внимание на состояние мимических мышц в покое и при разговоре.

Напряжение круговой мышцы рта, мышц подбородка мо­жет свидетельствовать о нарушении формы зубных дуг в перед­нем отделе. При осмотре определяют пропорции лица, выра­женность носогубных и подбородочных складок. Уменьшение нижней трети лица связано со снижением межальвеолярной высоты при аномалиях (например, при глубоком прикусе), или из-за стираемости, потери зубов. Увеличение нижней части ли­ца наблюдается при открытом прикусе.

Выяснение и установление у пациентов вышеназванных не­благоприятных факторов требует от пародонтолога привлече­ния к диагностике и лечению в дальнейшем ортодонтов и орто­педов-стоматологов.

При необходимости пациенту задаются наводящие и уточ­няющие вопросы. Так, например, при наличие рубцов выясня­ют причину (ожог, следствие травм, заболеваний, проведенных операций), давность, эффективность проводимого лечения, от­ношение больного к своему внешнему виду и др. При этом об­ращают внимание не только на содержание ответа, но и на то, как пациент отвечает (чистота речи, беззвучное дыхание). Это дополняет степень информативности внешнего осмотра, по­скольку при аномалиях жевательно-речевого аппарата лицевые и зубные признаки имеют существенное значение.

Т
ак, например, совокупность таких лицевых признаков как выступание вперед средней части лица на фоне увеличения высоты его нижней части и сглаженности носогубных и подбо­родочной складки, зияние ротовой щели (мягкие ткани, окру­жающие ротовую щель, напряжены) с диастемами, тремами, выстоянием и обнажением верхних резцов, под которые под­вернута нижняя губа; позволяют на данном этапе обследования больного предположить наличие такой аномалии жевательно-речевого аппарата как верхняя макрогнатия.

Рис. 2.2. Деление лица на три части: а - верхняя; б - средняя; в - нижняя часть. Пояснения в тексте

В стоматологии широкое распространение получило деле­ние лица на три части (рис.2.2):

- верхнюю - расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови;

- среднюю - её границами служат линия, соединяющая брови, и линия, проходящая по основанию перегородки носа;

- нижнюю - от основания перегородки носа до нижней точки подбородка.

Вообще деление высоты лица на три части условно, по­скольку положение точек, в соответствии с которыми прово­дится деление, весьма индивидуально и в течение жизни чело­века может меняться. Например, граница волосистой части на лбу у различных субъектов расположена неодинаково и с воз­растом может перемещаться. То же касается и нижней части лица, высота которой непостоянна и зависит от вида смыкания и сохранности зубов. Наименее изменчива средняя треть лица. Несмотря на то, что между размерами указанных частей лица нельзя усмотреть закономерной пропорциональности, у боль­шинства лиц они имеют относительное соответствие, что обес­печивает эстетический оптимум.

Визуальной и метрической оценкой лица при различных его динамических состояниях выявлено (В.А. Переверзев), что во время разговора более активной бывает нижняя губа, а по­этому чаще всего обнажается нижний зубной ряд. При высокой (длинной) верхней губе верхние зубы обнажаются незначитель­но или вовсе закрыты ею. Во время улыбки картина меняется - активность верхней губы возрастает, в силу чего происходит значительное обнажение верхних зубов при меньшей выражен­ности нижних (в норме на 1/3 их высоты).

Относительно зубочелюстной системы, по данным В.А. Переверзева, известно более 80 признаков красоты улыбки. В ее формировании ведущая роль принадлежит зубным рядам и зу­бам (цвет зубов, их форма, размеры, положение, рельеф, цело­стность, взаимное расположение в зубном ряду относительно краев губ и других частей лица, пропорциональность между со­бой, со всем лицом и его частями, соответствие формы зубов форме лица и др.).

При этом выделяют следующие признаки гармонично раз­витого лица:

Три его части (верхняя, средняя и нижняя) по высоте примерно равны;

Носогубный угол колеблется в пределах 90-100°;

Угол выпуклости лица составляет 160-170°;

Сагиттальный наклон верхних передних зубов в преде­лах 90-100°;

Трансверзальный наклон верхних передних зубов равня­ется от 5 до 10°, а этот же показатель для одноименных нижних зубов равен 0°;

Углы изгиба верхнего зубного ряда, верхней губы и го­ризонтальной профилировки глазных щелей одинаковы и ко­леблются в пределах 170°;

Ширина фильтра равна ширине двух верхних передних центральных резцов;

Межглазничная ширина равна ширине (длине) одного глаза, а оба эти параметра идентичны ширине двух верхних резцов;

Высота уха равна высоте каждой трети лица, а в сагит­тальной плоскости гармонирует с профилем носа.

Для ортопедических целей важно различать два размера высоты нижней части лица:

Первый измеряют при сомкнутых зубных рядах; при этом высота нижней части лица называется морфологической или окклюзионной;

Второй определяют в состоянии функционального покоя жевательных мышц, когда нижняя челюсть опущена и между зубами возникает промежуток. Это - функциональная высота.

В ортодонтии проводят различные измерения на лице больного (определения типа лица и высоты его частей, величи­ны углов нижней челюсти, длины её тела) с помощью циркулей, угломеров и линеек с миллиметровой шкалой.

Очертания лица в фас чаще всего определяются как пря­моугольные, конические или обратноконические, в зависимос­ти от соотношения ширины между углами нижней челюсти и между передними участками козелков уха. Измерение частей лица (верхней, средней и нижней) полезно проводить до и по­сле лечения.

Углы нижней челюсти (справа и слева) измеряют у боль­ных, чтобы установить их величину при различных зубочелюстных аномалиях. Измерения также проводят до и после лечения. Косвенным способом угол нижней челюсти измеряют на фото­графии, телерентгенограмме, на рентгенограмме или томограм­ме угла нижней челюсти.

Данные, полученные при измерении частей лица и углов нижней челюсти прямым или косвенным способами, условны, так как не всегда можно установить настоящую величину их из-за толщины слоя мягких тканей, неодинаковой выраженности углов нижней челюсти и возможных проекционных искажений на рентгенограмме. Несмотря на относительную достоверность этих данных, они все же способствуют более подробному изу­чению конфигурации лица при аномалиях жевательно-речевого аппарата.

Обследование височно-нижнечелюстных суставов и жева­тельных мышц. Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава основывается на данных анамнеза, клиническо­го исследования полости рта и самих суставов, функциональ­ных проб, результатов рентгенологических исследований.

Во время беседы с больным необходимо выяснить его жа­лобы. Чаще всего больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение открывания рта, хруст, головную боль, по­нижение слуха. Многие пациенты жалоб не предъявляют, но при обследовании их выявляется та или иная патология суста­ва. Таким образом, исследование височно-нижнечелюстного су­става является обязательным для больных с патологией зубных рядов (аномалии, полная или частичная потеря зубов, дефор­мация, повышенная стираемость, заболевание пародонта и др.).

Затем следует уточнить, когда называемые больным расст­ройства, например, щелканье в суставе, появились и с чем он их связывает (травма, потеря зубов, грипп, широкое открыва­ние рта при удалении зубов и др.). Важным моментом при сбо­ре анамнеза является установление связи потери зубов с забо­леванием сустава, а также протезировался ли больной и насту­пило ли после этого облегчение.

По окончании опроса больного проводят пальпацию сус­тава путем наложения пальцев на кожу, спереди козелка уш­ной раковины или введения пальцев в наружный слуховой про­ход.

Пальпация - использование пальцев (как правило, поду­шечек концевых фаланг большого, указательного, среднего пальцев, реже - мизинца) для исследования тонуса жеватель­ных мышц, локализации в них болезненных точек, исследования костного основания протезного ложа, а также изучения смещаемости и податливости слизистой оболочки полости рта, в частности - уздечек и болтающихся гребней.

Во время пальпации регионарных лимфатических узлов оценивают их размеры, консистенцию, подвижность и болез­ненность. Обычно исследуют подчелюстные, подподбородочные и шейные лимфоузлы. Неизмененные лимфатические узлы имеют величину от чечевицы до мелкой горошины, единичны, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные.

Значение имеет и пальпация жевательных мышц в состоя­нии покоя и при сжатых зубах, так, это позволяет определить наличие дисфункций или парафункций жевательных мышц и яв­ляется неблагоприятным фактором в развитии заболеваний па­родонта.

При пальпации сустава может выявляться боль, часто ощу­щаются толчки, щелканье и хруст. Поэтому пальпация здесь выполняет роль аускультации, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать фонендоскопом.

Кроме того, введение шумов в аналоговой форме в ком­пьютер (при наличии соответствующих программ) позволяет получить их спектральный анализ. Такой метод диагностики называется артрофонометрией (А.Я. Вязьмин; Е.А. Булычева).

Пальпация позволяет обнаружить плавность или толчкообразность, амплитуду движений головок нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность движений левой и правой головок. Одновременно удается отметить щел­канье, хруст, их сочетание и синхронность с различными фаза­ми открывания рта.

Для головок нижней челюсти характерно два вида движе­ния, определяемые при пальпации, а именно нормальное, плав­ное без выхождения за вершину суставного бугорка и движе­ние с большой амплитудой, с выхождением на вершину сустав­ного бугорка или в сторону. Часть таких экскурсий может быть на грани подвывиха. Наконец, может иметь место привычный вывих с полным выхождением головки из суставной впадины, за вершину бугорка.

К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней челюсти при открывании и закрывании рта. При этом могут быть отмечены следующие два типа её движений. При первом, называемом прямым (нормальный, поступательный, плавный), траектория резцовой точки на сагиттальной плоско­сти при открывании и закрывании рта не смещается в сторону. При втором - волнообразном (зигзагообразный, ступенчатый) резцовая точка при движении нижней челюсти смещается впра­во или влево от сагиттальной плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку.

Когда траектория резцовой точки сочетает в себе элемен­ты прямого и волнообразного движения нижней челюсти, гово­рят о комбинированном движении. К этому типу относятся так­же и те траектории, которые при открывании рта имеют пря­молинейное направление, а при закрывании извращаются сдви­гом или зигзагом.

Затрудненное открывание рта может иметь место как при сужении ротового отверстия, так и при затруднениях движений нижней челюсти в связи с мышечной или суставной контракту­рой. Само по себе затруднение в открывании рта указывает на определенную патологию. Кроме того, оно мешает проведению многих манипуляций, связанных с протезированием (введение оттискных ложек или протеза). Одновременно устанавливается степень разобщения зубных рядов при открывании рта.

При пальпации собственно жевательной мышцы (рис.2.3 а) большой палец устанавливается на её передний край, остальные располагаются по заднему краю. Мышца осторожно сжимает­ся пальцами. Можно пальпировать её указательным пальцем со стороны полости рта, большим - снаружи. Таким образом оп­ределяют степень развития и выраженность мышцы, её тонус, участки уплотнения и болевые точки, если таковые имеются.

Рис. 2.3. Схема пальпации жевательной (а) и медиальной крыловидной (б) мышц

Височную мышцу пальпируют внутриротовым доступом и снаружи - в височной области. В полости рта указательным пальцем обследуется место прикрепления мышцы к венечному отростку. Снаружи, справа и слева, мышцу пальпируют четырь­мя пальцами каждой руки, установив их в височной области.

Передняя поверхность медиальной крыловидной мышцы (рис.2.3 б) исследуется указательным пальцем, скользящим вверх по крылочелюстной складке из ретромолярной области нижней челюсти. Нижняя её часть также пальпируется внутри­ротовым доступом, при опускании указательного пальца в дистальные отделы подъязычной области, к углу нижней челюсти. При пальпации медиальной крыловидной мышцы указательный палец направляют также по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх, за альвеолярный бугор.

Обследование полости рта. После внешнего осмотра про­водится осмотр полости рта с помощью стоматологического зеркала, зонда, пинцета. Осмотр начинают с обследования со­стояния красной каймы губ и углов рта. При этом обращают внимание на их цвет, величину, наличие элементов поражения. Затем последовательно осматривают преддверие полости рта, состояние зубных рядов и пародонта, слизистую оболочку по­лости рта.

При осмотре преддверия полости рта отмечают его глуби­ну. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним - 8-10 мм, глубоким - более 10 мм. В норме ши­рина маргинальной (свободной) десны составляет примерно 0,5-1,5 мм и является относительно постоянной величиной, в отличие от прикрепленной десны, которая зависит от формы альвеолярной части, вида прикуса и положения отдельных зу­бов. Прикрепленная десна переходит в подвижную слизистую оболочку переходной складки. В норме прикрепленная (альвео­лярная) десна служит своеобразным буфером между мышцами губ и маргинальной десной. При недостаточной ширине альве­олярной десны напряжение губ и натяжение уздечки влекут за собой рецессию десневого края.

Особое значение отводят осмотру уздечек губ. Нормаль­ная уздечка представляет собой тонкую треугольную складку слизистой оболочки, имеющей широкое основание на губе и оканчивающееся по средней линии альвеолярного отростка примерно на 0,5 см от десневого края.

Различают короткие (или сильные) уздечки с местным при­креплением на вершине межзубного сосочка, движение губы при этом вызывает смещение десневого сосочка между центральными резцами или ишемию слизистой оболочки в месте прикрепления уздечки. Средние уздечки прикрепляются на рас­стоянии 1-5 мм от вершины межзубного сосочка, а слабые - в области переходной складки.

После осмотра преддверия переходят к осмотру собствен­но полости рта. На развитие и течение заболеваний пародонта оказывает влияние положение языка, обязательно нужно про­верить состояние уздечки языка, место ее прикрепления. Ос­мотр слизистой оболочки языка может дать врачу дополнитель­ную информацию об общем состоянии.

Тщательно осматриваются зубные ряды. В норме зубы плотно прилегают друг к другу, благодаря контактным пунктам образуют единую зубочелюстную систему. При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношение зубов, наличие зубных отло­жений, степень стертости коронок, наличие кариозных полос­тей и дефектов зубов некариозного поражения, качество пломб (особенно на контактных и пришеечной поверхностях), наличие и качество зубных протезов.

Деформация зубных рядов, тесное положение зубов, нали­чие трем и диастем являются предрасполагающим фактором в развитии заболеваний пародонта.

Заканчивают осмотр зубных рядов определением вида при­куса и выявлением симптомов травматической окклюзии.

Последовательно переходят к исследованию тканей паро­донта. Во время осмотра десны оценивают ее цвет, поверх­ность, консистенцию, контур и расположение десневого края по отношению к коронке зуба, размеры, кровоточивость, бо­лезненность.

В
норме десна бледно-розового цвета, плотная, умеренно влажная, межзубные сосочки остроконечной формы. Воспале­ние десны является одним из основных симптомов заболеваний пародонта. Признаками воспаления десны являются: гипере­мия, цианоз, отечность, изъязвления, кровоточивость.

Рис. 2.4. Зубоврачебный диагностический инструментарий

После осмотра проводят пальпацию слизистой оболочки десны и альвеолярной части. При этом оценивают консистен­цию десны, определяют участки болезненности, наличие крово­точивости и выделений из карманов.

При обследовании полости рта врач использует стомато­логическое зеркало, которое может обеспечиваться лампочкой для освещения дистальных отделов полости рта. Кроме него в набор инструментов (рис. 2.4) входят пинцет зубоврачебный с изогнутыми концами и изогнутые зонды - остроконечный и с оливообразным кончиком и насечками. Первый предназначен для исследования краевого прилегания несъемных протезов, второй - для определения глубины зубодесневых карманов.

Обследование полости рта целесообразно проводить в оп­ределенной последовательности:

Изучение слизистой оболочки полости рта;

Обследование зубов и зубных рядов;

Обследование пародонта.

Изучение слизистой оболочки полости рта. При общей клинической характеристике состояния слизистой обо­лочки верхней и нижней челюсти, кроме морфологических осо­бенностей (см. рис. 1.29), имеющих прикладное значение, необ­ходимо отметить цвет, влажность, наличие рубцов, полипов, афт, эрозий, язв, петехий, гемангиом, папул, пузырьков и дру­гих патологических проявлений (лейкоплакия, красный плос­кий лишай). Более того, при оценке состояния слизистой обо­лочки имеет значение наличие дефектов зубного ряда.

При наличии тех или иных изменений слизистой оболочки врач в истории болезни делает соответствующую запись, в ко­торой отражает локализацию изменений, их качественные и ко­личественные характеристики. Следует отметить, что существу­ет большая группа заболеваний слизистой оболочки полости рта. В то же время есть достаточно много соматических забо­леваний, одним из проявлений которых являются изменения слизистой оболочки. Поэтому при выявлении тех или иных из­менений слизистой оболочки часто требуется дополнительное обследование врачами других специальностей.

В норме слизистая оболочка бледно-розовая или розовая, влажная, блестящая. Однако нужно помнить, что нарушения слюнообразования и слюновыделения (скудное, обильное) ис­кажают восприятие цвета и влажности слизистой оболочки. Кроме того, при ряде заболеваний она может воспаляться, ста­новясь отечной, разрыхленной и кровоточит, отмечается её ги­перемия, иногда сочетающаяся с синюшностью.