Реабилитация после травм, или Почему оперативного лечения недостаточно?

В большинстве случаев после перенесенного заболевания или сделанной операции пациенты должны знать про важный этап – восстановление (реабилитация) после травм и/или переломов . Ведь длительная неподвижность поврежденной или больной части тела, отсутствие привычных нагрузок, сосудистые и другие изменения ведут к атрофии мышц и ограничению подвижности суставов. Успех лечения после травм более чем на половину зависит не только от качества проведенной операции, но и от грамотно проведённой посттравматической реабилитации. Сросшийся перелом, вправленный вывих, далеко не всегда означают выздоровление.

Зачастую бывает так, что, например, сращение перелома наступило, а функция конечности отсутствует. И здесь нам на помощь приходят самые разнообразные виды реабилитации после травм. Основным видом такой реабилитации является пассивная механотерапия (СРМ) с использованием , которая возможна на самых ранних стадиях.

Реабилитация после травм. Какая она бывает?

Среди основных видов реабилитации после травм можно выделить лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, механотерапию и физиотерапию.

Лечебная физкультура - это набор физических упражнений, который помогает разработать поврежденные части тела. Физические упражнения предупреждают развитие атрофий и дегенеративных изменений в тканях и органах. Подробнее о лечебной физкультуре(ЛФК) можно прочитать здесь.

Механотерапия используется для развития силы мышц, улучшения координации движений и формирования правильного моторного стереотипа. Одним из видов механотерапии является CPM-терапия - современный метод лечения травм, позволяющий вернуть подвижность суставам посредством «пассивного действия».

РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ

Болел краснухой, ветряной оспой. Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, СПИД отрицает. Гемотрансфузий не производилось.

В 2009 г проведена пульмонэктомия правого легкого по поводу центрального рака.

У родственников заболеваний дыхательной системы не было

ANAMNESIS VITAE

Образование средне-специальное, специальность газо-электосварщик. Служил в армии 2 года. Курит с юношеского возраста по 2 пачки в день, злоупотреблял алкоголем, после пернесенной правосторонней пульмонэктомии легкого по поводу центрального рака старается не употреблять алкоголь. Индекс пачка/лет 20*46/20= 46 пачка/лет

Аллергические реакции отрицает.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Наружное исследование

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести

Положение больного активное

Сознание ясное

Выражение лица обычное

Телосложение правильное, конституционный тип астеническое, рост 165, масса тела 48 кг, температура 37.1 о С.

Кожные покровы обычного цвета, эластичность снижена, степень влажности нормальная, сыпи нет, варикозного расширения вен нет, сыпи нет, тип оволосения мужской, кровоизлияний нет.

Слизистые оболочки бледно-розовые, высыпаний нет, язык без налета, на миндалинах налета нет, зев бледно-розовый.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет

Лимфатические узлы прощупываются подчелюстные, шейные, затылочные узлы, в размерах не увеличены, мягкой и однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, болезненности при пальпации нет.

Мышцы мышечная система развита соответственно возрасту, мышечная сила умеренная, тремора нет, болезненности при ощупывании нет, тонус нормальный

Кости деформации и болезненности нет

Суставы конфигурация нормальная, гиперемии кожи и местного повышения температуры в области сустава нет, движения активные, свободные.

2. Исследование нервной системы и органов чувств

Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, эмоционально стабилен, память сохранена, сон не нарушен, раздражительности и повышенной утомляемости нет.

Болевая, тактильная, температурная чувствительность выражены, обоняние и вкус сохранены, острота зрения сохранена, глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует, величина зрачков симметрична, форма их округлая, аккомодация и конвергенция не нарушены, слух хороший, речь не нарушена, координация движений хорошая.

3. Исследование системы органов дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдаются, носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у спинки и корня носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Упорный малопродуктивный кашель с вязкой слизистой мокротой. Кашель усиливается при физических нагрузках, приеме пищи. Экспираторная одышка при подъеме на 3 этаж.

Грудная клетка бочкообразная, симметричная, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, межреберные промежутки расширены, дыхание шумное, ЧД 21.

Пальпация грудной клетки: Эластичность и резистентность снижены, болезненности нет, голосовое дрожание слева ослаблено.

Перкуссия грудной клетки;

• А) Сравнительная перкуссия: слева коробочный перкуторный тон.
• Б) Топографическая перкуссия: Нижние границы легких:

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная		по нижнему краю IV ребра
Среднеключичная		по VII ребру
Передняя подмышечная		поVIII ребру
Средняя подмышечная		по IX ребру
Задняя подмышечная		по X ребру
Лопаточная		по XI ребру
Околопозвоночная		остистый отросток XII грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность нижних легочных краев:

справа нет

слева 3-4-3

Аускультация легких дыхания справа отсутствует, справа дыхание жесткое.

4. Исследование сердечно-сосудистой системы

Выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено, левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правожелудочковый толчок не пальпируется, сердечное дрожание отсутствует, шум трения перикарда отсутствует.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный, ЧСС 72, АД 90/60 мм РТ ст.

5. Исследование системы органов пищеварения

Язык влажный, розовый, без налета.

Исследование живота: округлой конфигурации, метеоризма нет, состояние пупка удовлетворительное, вены не расширены, грыжи отсутствуют, окружность живота 100 см, видимая перистальтика отсутствует, при поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, болевые точки безболезненны, симптомы Ортнера, Керра, Френикус, Крувуазье отрицательные. Данные глубокой пальпации: нижняя граница желудка на 2 см выше пупка, прощупывание кишечника - без особенностей. Данные перкуссии живота: жидкость отсутствует. Аускультация желудка и кишечника: аускультация тихая.

6. Исследование гепатолиенальной системы

Печень при пальпации по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9-8-7. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность в болевых точках не установлена. Селезенка не пальпируется.

7. Исследование мочевыделительной системы

Почечная область при осмотре не изменена, почки не пальпируются, при пальпации безболезненны, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

8. Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы отрицательные, вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

I этап дифференциально-диагностического поиска

Ведущий синдром: бронхиальной обструкции

1)Метод идентификации:

Диагноз ХОБЛ тяжелого течения в фазу обострения поставлен на основании жалоб на эксператорную одышку, постоянный малопродуктивный кашель с вязкой слизистой мокротой, на основании анамнеза: курение с юношеского возраста, индекс пачка/лет 46 - очень высокий риск; на основании физикального обследования: эмфизематозная форма грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц; перкуторный тон коробочный, границы легкого опущены, подвижность нижнего края ограничена, при аускультации: дыхание жесткое.

2) Метод исключения:

Синдром бронхиальной обструкции может быть при следующих заболеваниях:

• · рак легкого
• · бронхиальная астма
• · острый бронхит

Отсутствуют такие признаки рака как кашель с примесью крови, боли в грудной клетке, охриплость голоса, плевральный выпот.

Отсутствуют признаки бронхиальной астмы как нет отягощенного аллергологического анамнеза, нет приступов удушья, при аускультации нет влажных хрипов и крепитации.

Отсутствуют признаки острого бронхита как острое начало без анамнеза заболевания, нет влажного кашля, бледности, повышенной влажности кожного покрова, цианоза слизистых, грудной клетки правильной формы, нормального голосового дрожания, сухих жужжащих и свистящих хрипов, влажных мелкопузырчатых хрипов, тахикардии.

Для исключения диагнозов рак легкого и бронхиальная астма необходимы дополнительные методы исследования.

Введение

Что такое реабилитация

«Хороший врач не лечит человека, а помогает человеку вылечиться», – говорили древние. Но эту истину подчас, к нашему общему сожалению, забывают современные практикующие врачи. А между тем восстановительная медицина как «наука воскрешать» существует многие века, помогая мобилизовать скрытые ресурсы организма и активизировать его защитные механизмы. Благодаря щадящим и безтаблеточным методам восстановительной (или реабилитационной – в современной трактовке термина) терапии, человеческое тело, подобно птице феникс, восстает из пепла утрат, самостоятельно справляясь с болезнями и несчастьями: восстанавливает поврежденные ткани, возвращает к нормальному функционированию больные органы, сращивает кости… Во многих случаях восстановительная медицина более привлекательна для страдающего человека, чем обычная. А как может быть иначе? Ведь положительные результаты буквально налицо, а негативные последствия практически отсутствуют, чего не скажешь о большинстве химических фармпрепаратов, взятых из арсенала официальной медицины. И время, драгоценное время! Длительная практика врачевания свидетельствует, что период выздоровления значительно сокращается, стоит лишь применить подходящий случаю один из многих методов восстановительной медицины.

Что же может предложить вам реабилитационная медицина? По какому целительному кругу поведет больного опытный врач-реабилитолог (есть такая редкая специализация в официальной медицине)? Основные методы, используемые в восстановительной медицине, стары, как наш мир. К ним традиционно относят:

очищение организма. Например, очищение кишечника при помощи гидроколонотерапии (знаменитая «голливудская диета»), плазмафорез крови, очищение при помощи лекарственных трав. Зачастую такое очищение является первым шагом к восстановлению и оздоровлению организма;

гидротерапию , или лечебные ванны и орошения, такие как минеральные, скипидарные, ароматические, соляные, углекислые и другие, а также сауну и баню, аквафизкультуру, лечебные курсы минеральных вод. Специально подобранные и приготовленные жидкости промывают и насыщают питательными веществами ткани, способствуют восстановлению нарушенного баланса веществ и микроэлементов в организме, лечат многие заболевания – от желудочно-кишечных и до кажущихся неразрешимыми женских проблем, не говоря уж о том, что омолаживают и приводят в желанный тонус не только тело, но и мысли;

физиотерапию :электрофорез, ионофорез, фонофорез, лазеротерапию, ультразвуковую терапию, магнитотерапию, миостимуляцию, вакуумтерапию и так далее. Все мы хоть раз в жизни, но побывали в физиотерапевтическом отделении районной поликлиники, и нет нужды перечислять здесь все доступные чудеса восстановления сил: активизацию защитной системы, обмена веществ, крово– и лимфотока, ускорение регенерации и повышение общего тонуса органов и тканей;

гирудотерапию , или лечение пиявками;

рефлексотерапию , или воздействие на активные точки человеческого организма, активизирующее внутренние ресурсы;

бальнеотерапию , или грязелечение;

Многочисленные методики лечебного и восстановительного массажа ;

фитотерапию , или лечение травами, и многое, многое другое.

Проконсультируйтесь с доктором, подберите для себя комплекс процедур и начинайте работать над восстановлением своего здоровья. И не слушайте тех, кто будет говорить о том, что восстановительная медицина сродни шаманству, или приравнивать ее к нетрадиционной медицине. Реабилитационная медицина является серьезным направлением в современной врачебной науке и не имеет ничего общего с ненаучными и ненадежными «бабушкиными методами». Восстановительная медицина, используя достижения современной науки, передовые методы исследований природных возможностей человека, разрабатывает научно обоснованные техники и технологии, способствующие раскрытию дремлющих ресурсов нашего организма, что и приводит к оздоровлению функционирования всех органов и систем, причем не только пораженных недугом. А это серьезно. Все эти методы действуют мягко, исключая парадокс химиотерапевтического воздействия, когда «одно лечим, а другое калечим». В основе восстановительной терапии лежит простой постулат: «Человеческий организм способен самостоятельно справиться почти с любой болезнью, нужно лишь не мешать ему, а помогать». Реабилитационная терапия и помогает ему в этом. Под реабилитацией в настоящее время принято понимать систему комплексных мероприятий медицинского, психологического и социального характера, направленных на улучшение адаптации человека к требованиям повседневной жизни, нагрузкам на работе. В каких случаях доступна ее целительная поддержка?

Восстановительная медицина уместна при весьма широком спектре заболеваний и повреждений. Приведем примерный, а потому неполный список отраслей официальной медицины, где с успехом применяются ее методы: кардиология, нейрохирургия, лечение заболеваний мужской и женской урогенитальной сферы, акушерство, эндокринология, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, нефрология, пульмонология, травматология и хирургия, лечение неврологических заболеваний и психиатрия, оториноларингология (ухо, горло, нос), артрология и ортопедия, дерматология. После тяжелых операций или консервативных методов лечения, требующих серьезного вмешательства в организм, восстановительная медицина обеспечивает быструю реабилитацию и помогает полному выздоровлению, а в более легких случаях часто можно обойтись вообще без помощи таблеток, уколов и капельниц и даже без прямого вмешательства хирурга.

Когда требуется реабилитация? Как правило, реабилитация нужна пациентам, выздоравливающим после перенесенного острого заболевания, травмы или операции, людям, страдающим хроническими заболеваниями, и просто тем, кто подвергается большим физическим и психоэмоциональным нагрузкам на работе или в повседневной жизни. Причем чем серьезнее и тяжелее заболевание, травма, перенесенная операция, тем длительнее и сложнее восстановление.

Заболевания, при которых требуется реабилитация:

Вегетососудистая дистония;

Ишемическая болезнь сердца, в том числе острый инфаркт миокарда, состояние после операции коронарного шунтирования;

Гипертоническая болезнь;

Хронические формы сосудистых заболеваний мозга;

Состояние после перенесенного инсульта;

Хронический бронхит;

Бронхиальная астма;

Хронический гастрит;

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки;

Хронический колит;

Синдром «раздраженной кишки»;

Мочекаменная болезнь;

Хронический гепатит;

Цирроз печени;

Хронический панкреатит;

Сахарный диабет;

Заболевания щитовидной железы;

Хронический пиелонефрит;

Заболевания позвоночника и периферической нервной системы;

Заболевания суставов;

Заболевания сосудов конечностей (облитерирующий атеросклероз, облитерирущий эндартериит);

Заболевания предстательной железы;

Нарушения дыхания во время сна (храп, апноэ сна);

Бессонница;

Переутомление;

Синдром хронической усталости;

Ожирение и целый ряд других.

Естественно, в нашей книге мы не сможем рассмотреть все перечисленные случаи, поэтому остановимся на самых, если можно так сказать, популярных. Тем более что такой подход оправдан соображениями вашей безопасности: каждый конкретный случай должен обязательно рассматриваться специалистом по реабилитационной медицине, и чем тяжелее состояние конкретного больного, тем тщательнее должен быть врачебный подход к нему.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Далее больного нужно попросить рассказать обо всех перенесенных болезнях, травмах и хирургических операциях. Это поможет исключить некоторые болезни. Например, если в прошлом больному была сделана аппендэктомия (хирургическое удаление червеобразного отростка), то боль в нижнем правом отделе живота не может быть проявлением острого аппендицита. С другой стороны, знание перенесенных ранее болезней помогает обнаружить рецидив. Если больного в прошлом госпитализировали по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а сейчас он жалуется на жгучую боль в верхней части живота, стихающую после приема антацидов и молока, то почти с полной уверенностью можно сделать вывод, что эта боль обусловлена обострением язвенной болезни. Следует помнить о тех болезнях, которые были диагностированы у данного больного раньше, например сахарный диабет и гипертония, поскольку они могут обостриться вследствие новой болезни, а также могут вызвать ее осложнения. У больного нужно узнать, не страдает ли он аллергией к каким-либо лекарствам и не было ли ему плохо от каких-либо лекарств.

Стр.75

Обзор систем организма

В тех случаях, когда диагноз не ясен или не полон и есть время, может оказаться полезным общий обзор различных систем организма и поиск соответствующих симптомов.

Голова - Перенесенные в прошлом травмы (полученные раны), сильные головные боли.

Глаза - Затуманенное зрение, двоение в глазах, желтый цвет склер (белая часть глазного яблока), боль при взгляде на свет.

Уши - Потеря слуха, сильное головокружение, боль или выделения из слухового прохода.

Нос - Кровотечение, насморк или заложенность.

Рот - Язвы, боль, затрудненное глотание.

Шея - Ригидность мышц, увеличение лимфатических узлов, болезненность.

Дыхательная система - Кашель и характер мокроты, кашель с кровью, боль в груди при дыхании, одышка.

Сердечно-сосудистая система - Боль за грудиной, отек обеих голеней, одышка при физической нагрузке и во время сна, сердцебиение, имевшее место ранее повышение кровяного давления, сердечный приступ, имевший место в прошлом ревматизм.

Пищеварительная система - Плохой аппетит, нарушение пищеварения, тошнота, рвота, понос, запор, желтуха, боль в животе, кровь в кале или в рвотных массах.

Мочеполовая система - Боль при мочеиспускании, боль в пояснице, частое мочеиспускание, болезненные позывы на мочеиспускание, кровь или гной в моче, выделения из полового члена.

Нервная система - Паралич или резкая слабость мышц какой-либо части тела (рук или ног), судороги или припадки.

Семейный и социальный анамнез - У больного нужно узнать, болели ли другие члены его семьи сахарным диабетом, туберкулезом, болезнями сердца, раком или иными болезнями, признаки которых могут наблюдаться у самого больного.

Выясните у больного, много ли он курит и пьет. При подозрении на хронический алкоголизм следует выяснить дату последнего приема алкоголя, так как белая горячка может возникнуть через 5-7 дней после того, как человек перестал пить.

Стр.76

Физикальное обследование

Это - вторая важная часть обследования больного. К этому времени уже следует сделать некоторые наблюдения, например оценить характер речи больного, его общий вид и психическое состояние. Затем необходимо использовать иную систему сбора информации, основанную на выявлении определенных признаков болезни.

Для проведения физикального обследования нужно иметь секундомер или часы с секундной стрелкой, аппарат для измерения кровяного давления, стетоскоп и термометр; обследование необходимо проводить в тихом помещении.

Дыхание пульс и температура

Какова частота дыхания? Какова частота пульса? Какова температура тела?

Общий вид

Обратите внимание на положение тела и выражение лица больного. Беспокоен ли больной, необычна ли его поза? Обратите внимание на то, как он двигается и реагирует на ваши вопросы.

Отметьте локализацию сыпи или язв. Какого цвета сыпь, мелкая или крупная? Расположены ли элементы сыпи по отдельности друг от друга или сливаются вместе? Зудят ли они? Приподняты они или плоски? Какова кожа на ощупь горячая и сухая или же холодная и влажная? Каков цвет кожи? Есть ли признаки желтухи (желтизны)? Каков цвет губ и ногтевых лож синюшный или бледно-белый?

Есть ли признаки травмы, такие, как порез, ссадина, отек?

Есть ли признаки желтушности или воспаления склеры (белая часть глазного яблока)? (Признаки желтушности лучше искать при солнечном свете; при искусственном освещении у многих здоровых людей склеры имеют желтоватый оттенок.)

Посмотрите, нет ли кровотечения из наружного слухового прохода, особенно если больной получил удар по голове или есть основания предполагать такой удар.

Посмотрите, есть ли у больного кровотечение или необычные выделения из носа.

Рот и горло

Есть ли отек и покраснение десен? Каковы цвет и движения языка, нет ли в них чего-либо необычного? Есть ли в зеве необычная краснота, отек или язвы? Обратите внимание на то, как больной глотает. Не затруднено ли глотание? Нет ли необычного запаха изо рта?

Попросите больного лечь на спину и положите руку ему под голову. Попросите больного расслабиться, при этом вы должны легко поднимать его голову, а шея должна сгибаться так, чтобы подбородок касался грудной клетки. Обратите внимание на то, есть ли у больного необычное напряжение мышц шеи и не испытывает ли он дискомфорта при поднятии в положений лежа ног с выпрямленными коленями. Проверьте, увеличены ли железы по бокам шеи. Обратите внимание на то, болезненны ли они при прикосновении, подвижны, мягки или уплотнены.

Стр.77

Грудная клетка

Обратите внимание на то, как больной дышит, испытывает ли он при этом боль и одинаково ли движутся обе половины грудной клетки. Вынужден ли больной сидеть, чтобы облегчить дыхание? С помощью стетоскопа необходимо выслушать грудную клетку спереди и сзади и сравнить обе ее половины (см. рис. 125, с. 222 и табл. 6, с. 224-227).

Обратите внимание на контуры живота. Симметричен ли он? Спросите больного о происхождении всех имеющихся рубцов. Такие рубцы могут быть следствием перенесенных ранее операций и исключают болезни желчного пузыря или воспаление аппендикса, поскольку они уже удалены. Пощупайте живот, обращая внимание на болезненные участки, а также на то, мягкий он или напряженный. (См. рис. 122. с. 202 и табл. 5, с. 198-201.)

Половые органы

Посмотрите, есть ли язвы, как при сифилисе; старайтесь не прикасаться к ним. Есть ли какие-либо выделения из полового члена? Есть ли отечность и болезненность яичек? Есть ли в паху увеличенные железы (лимфатические узлы) или грыжа?

Руки и ноги

Проверьте подвижность и силу мышц всех частей рук и ног. Есть ли паралич или мышечная слабость? (Например, если больной не может двигать ногой, то нужно выяснить, связано ли это с болью или же является истинным параличом, при котором боли обычно не бывает.) Есть ли отечность и болезненность? В каком состоянии вторая рука или нога?

Есть ли болезненность или деформация? Необходимо проверить, не болезненна ли область почек, для чего нужно слегка ударить по ней кулаком. Эта область находится сбоку от позвоночника, между верхним краем тазовой кости и последним ребром.

Нервная система

Есть ли у больного чрезмерная обеспокоенность своей болезнью? Обратите внимание на психическое состояние больного. Рационально ли его поведение, есть ли в нем что-то необычное? Может ли он указать сегодняшнее число и выполнить простые арифметические действия.

Стр.78

Скоординированы ли его движения и какова походка?

Попросите больного сделать несколько шагов и взять каждой рукой какой-нибудь предмет со стола или стула. Если больной слишком слаб и не может ходить, посмотрите, как он двигается, поворачивается и берет предметы в постели.

Симптомы

Предыдущий раздел этой главы был посвящен тому, как собирать информацию о состоянии больного. Применяемый для этого подход состоит из опроса больного (для выяснения его жалоб и ощущений), а также из физикального обследования, не требующего непосредственного участия больного, цель которого заключается в выявлении симптомов. Обследование больного нужно начинать с головы и заканчивать ногами.

Для того чтобы на основании всей собранной информации можно было сделать какие-то обоснованные выводы, ее необходимо рассортировать и определенным образом организовать. Родственные данные следует отнести в одну категорию. Рекомендуемый способ организации информации при консультации с врачом по радио описан в главе 14, раздел "Внешняя помощь", с. 341.

Формулирование выводов

Запишите основные жалобы больного, отметьте системы организма, которые могут быть поражены и задайте ему дополнительные вопросы, касающиеся этих симптомов. Можно повторно провести физикальное обследование и отметить системы организма, в которых обнаружены нарушения. При необходимости задайте больному дополнительные вопросы или повторно обследуйте некоторые области тела. Это поможет уточнить сделанные вами наблюдения. Нередко путем исключения можно остановиться на нескольких предполагаемых диагнозах. После этого обратитесь к тем главам данной книги, в которых описаны вероятные болезни или состояния, и решите, какая из них наиболее соответствует всем наблюдаемым у больного симптомам. Ознакомившись с материалом этих глав, вы можете прийти к заключению о необходимости проведения дополнительных тестов или получения у больного ответов на дополнительные вопросы.

На этой стадии, даже если вам не удастся поставить окончательный диагноз, вы будете знать о больном достаточно много, чтобы проконсультироваться по радио с врачом.

Нужно тщательно исследовать такие выделения, как рвотные массы, испражнения, мокроту и мочу, обращая внимание на их необычный цвет, консистенцию и особенно на присутствие крови. Кровь в испражнениях может иметь ярко-красный, темно-коричневый или черный цвет. В моче кровь обычно имеет красный цвет, но нередко кровь удается обнаружить только после того, как моча отстоится несколько часов. У больного с желтухой моча обычно имеет темно-желтый цвет. Для того чтобы подтвердить наличие желтухи, мочу следует налить в небольшую бутылку и интенсивно потрясти. При наличии желтухи пена будет желтой, тогда как обычно она белая. Можно сравнить мочу больного с мочой здорового человека.

Следует помнить о двух важных моментах: во-первых, в случае сомнения всегда сравнивайте состояние больного с состоянием здорового человека; сравнивайте у одного и того же больного симметричные органы, например правое ухо с левым, правый глаз с левым и т. п. Во-вторых, продолжайте наблюдение за состоянием больного и повторно обследуйте его, это позволит вам обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни. Избегайте быстрого принятия решений или постановки диагноза! Поспешное решение может оказаться ложным!

Стр.79

Симуляция

Симуляция состоит в том, что человек притворяется больным для того, чтобы не работать или в силу иных личных мотивов. У симулянта либо вообще нет никаких признаков болезни, либо он старается изобразить их более тяжелыми, чем они есть на самом деле. При подозрении на симуляцию тщательно соберите анамнез болезни и внимательно обследуйте пациента, в частности измерьте его температуру и сосчитайте пульс.

Лечение

Если у вас нет абсолютной уверенности в диагнозе, скажите больному о своих сомнениях и оставьте решение этого вопроса врачу. До прихода врача больной должен строго соблюдать постельный режим, ему нужно давать легкую пищу и следить за регулярностью мочеиспускания и дефекации. Больной не должен курить и принимать спиртные напитки.

Стр.80

Глава 4.

Помощь пострадавшим

Стерилизация

Общие правила обработки ран

Внутренние повреждения

Травмы головы

Травмы глаза

Повреждения уха

Повреждения носа

Повреждения полости рта и зубов

Растяжения

Применение повязок

В этой главе рассказывается о лечении после оказания первой помощи пострадавших, доставленных в судовой госпиталь или в собственную каюту, с целью окончательного излечения травм, полученных на борту корабля.

Стерилизация

Для предотвращения инфицирования ран, ожогов и других травм все перевязочные материалы и инструменты должны быть стерильными.

Перевязочные материалы должны быть заранее упакованы и простерилизованы.

Есть два способа стерилизации инструментов:

Инструменты и материалы могут быть заранее упакованы и простерилизованы в заводских условиях. Они предназначены для одноразового использования и очень удобны в работе.

Инструменты, предназначенные для многократного использования, стерилизуют путем кипячения не менее 20 мин. Тот конец инструмента, который касается тела больного, перед использованием нельзя трогать, инструмент следует брать только за рукоятку.

Человек, оказывающий помощь раненому, тоже должен принять меры, направленные на предотвращение инфекции:

Закатать рукава;

Тщательно вымыть кисти, запястья и предплечья сначала мылом под проточной водой и затем 1% раствором цетримида.

Выполнялась процедура экстракорпорального непрерывной коррекции гемостаза(07.09.2017)

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ – отец – хронический вирусный гепатит С

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ - со слов – с 18 лет пациент употребляет 2 раза в неделю сухое белое вино. В августе было злоупотребление алкогольными напитками: ежедневно по 6 бокалов сухого белого вина. Не курит. Наркотические препараты не употребляет.

ОБЪЕКТИВНО.

Вес – 78 кг Рост – 188см ИМТ = 22,3 кг/м 2

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Повышенного питания. Кожный покров желтушные, инсолированые, склеры желтого цвета. Слизистые обычной влажности. Форма шеи обычная, контуры ее ровные. На передней поверхности шеи в области правой сонной артерии имеется рубец без признаков воспаления размерами 2х2 см. На верхнем плечевом поясе визуализируется последствия солнечного ожога в виде пигментированных сливных пятен в области плеч и между лопаток. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации структура ее неоднородная. Отеков нет. Пальпация паравертебральной зоны, перкуссия остистых отростков позвоночника безболезненна. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухания шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. АД – 140 и 90 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в VI м/р, верхняя – на уровне III ребра по левой парастернальной линии, левая – по левой срединно-ключичной линии. Число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка правильной формы. Над- и подключичные ямки выражены, одинаковы с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При аускультации над легкими - выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Язык влажный, обложен желтым налетом, по краям языка – отпечатки зубов. Живот вздут. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и в левой подвздошной областях. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см., край печени гладкий, плотный, безболезненный. Селезенка в положениях лежа пальпирутеся.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях стоя и лежа на спине не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

На основаниижалоб: на выраженную общую слабость, пожелтение кожных покровов и склер; зуд кожных покровов Данных анамнеза: Находясь на отдыхе в Турции, пациент,со слов, ежедневно употреблял по 5-6 бокалов сухого белого вина. На 5 сутки пребывания отметил появление желтушности кожных покровов и потемнение мочи, после чего прием спиртных напитков прекратил (со слов)

На 8 день была кратковременная потеря сознания (судорог не было). По прибытию в Россию, г. Мурманск, в связи с ухудшениям состояния в виде усиления желтушности кожных покровов, обратился за медицинской помощью в ГОБУЗ МОМСЧ «Севрыба» отделение пульмонологии г. Мурманск, где был поставлен диагноз: Основной: Хронический токсический гепатит, обострение. Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит. Поверхностный гастродуоденит. Дискинезия желчевыводящих путей. Хронический холецистит. Хронический панкреатит, фаза ремиссии. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

В стационаре отметилось повышение температуры тела до 40С. На фоне проводимого лечения температура нормализовалась.

В течение полугода отмечает снижение массы тела на 20 кг, из которых за последние 2 месяца похудел на 10 кг.

Были проведены диагностические и лечебные мероприятия:

Клинический анализ крови. Гемоглобин – 114 – 85 г/л, Лейкоциты 10,4 – 7,5 10^9/л

Биохимический анализ крови. Глюкоза – 10,5 – 12,8 – 4,8, Билирубин общ/прямой – 1172,4/682,4 – 734,2/481,0 – 457,2/321,5 – 262,37/227,47, АСТ - 323,8 – 350,47, АЛТ – 105,9 – 75,8 – 289,54, ГГТ – 4836,3 – 2124,35, ЩФ – 1530,2 – 1251,75

Фиброгастродуоденоскопия от 31.08.2017г. : Признаков варикозно-расширенных вен пищевода не выявлено.

Ультрозвуковое исследование органов брюшной полости от 01.09.2017г.: Заключение: Гепатомегалия, диффузно-дистрофические изменения паренхимы печени, селезенки. Признаки токсического гепатита. Косвенные УЗ признаки цирроза печени. Гипотония желчного пузыря. Дискинезия желчевыводящих протоков. Хронический холецистит. Застойный желчный пузырь. Хронический панкреатит с признаками обострения. Явления нефропатии. Микролиты почек. Двухсторонний нефроптоз.

Процедура экстрокорпорального непрерывной коррекции гемостаза с 07.09.2017 по 08.09.2017г.

Лечение: Инфузионная терапия, Квамател, Гептрал, Лазикс, Витамин В1, Витамин В6, Витамин В12, омепразол, верошпирон, цефазолин, преднизолон, гептор.

Консультирован профессором кафедры ТУВ-2 ВМедА – рекомендовано стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении.

Поступил планово на кафедру ТУВ-2 ВМедА с целью дальнейшей диагностики и коррекции схемы лечения.

Может быть выставлен предварительный диагноз:

Основной: Острый токсический гепатит, высокой степени активности

Осложнение: Паренхиматозная желтуха. Анемия смешанногогенеза, легкой степени тяжести.

Сопутствующий: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, Рефлюкс-эзофагит А стадии. ЖКБ.Билиарный сладж.

В плане дифференциальной диагностики необходимо исключить : аутоиммунные заболевания печени, вирусные гепатиты, ЖКБ, Цирроз печени.

Основные направления обследования : общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубини его фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ), коагулограмма, иммуноглобулины A,M,G, Д-димеры, копрограмма, ЭКГ, УЗИ брюшной полости.

Основные направления терапии : режим, диета, медикаментозная терапия: антациды, секретолитики, спазмолитики (подробно см. лист назначений).

Цель госпитализации: купирование жалоб, верификация диагноза.

С назначенным обследованием и лечением больной согласен, претензий не имеет.

Планируемый срок лечения 14 суток.

Заведующая отделением Шарап О.С.

Клинический ординатор Исмаилова М.Э.