Kodu uksed

Patsiendi haiglakaardi näidis. Patsiendi elektrooniline haiguslugu

MEDITSIINIKAART.

Põhinõuded ambulatoorse raviarsti kaardi väljastamiseks

Usaldusväärse teabe saamine, mis kajastab täielikult patsientide tervislikku seisundit, arstiabi kättesaadavust, selle kvaliteeti ja muid ambulatoorse ravi korraldamise küsimusi, eeldab esmaste haiguslugude pidamise reeglite tundmist. Arstid ei mõista alati selle probleemi olulisust ega pööra tähelepanu oma töös kasutatavatele peamistele raamatupidamis- ja operatiivsetele meditsiinilistele, juriidilistele dokumentidele.

Meditsiiniline dokumentatsioon on kehtestatud vormis dokumendid, mis on ette nähtud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, taastusravi, sanitaar- ja hügieeniliste ning muude meetmete tulemuste registreerimiseks. See võimaldab teil seda teavet kokku võtta ja analüüsida. Meditsiiniline dokumentatsioon on raamatupidamine ja aruandlus, selle hoidjad on raviasutused, mistõttu vastutavad vastavate dokumentide ebaõige täitmise eest raviasutuste arstid.

Meditsiinilised dokumendid on ravi- ja diagnostikaprotsessi kõige olulisem osa, mis tagab meditsiinitöötajate suhtluse ja jälgib patsientide tervist ambulatoorsete patsientide arstiabi osutamisel. Ainult õigesti vormistatud esmane meditsiiniline dokumentatsioon (sh haiguslugu) võimaldab meditsiinitöötajatel teha konkreetsetes kliinilistes olukordades adekvaatseid otsuseid.

Arvestusstatistika meditsiiniline dokumentatsioon, mille alusel haigestumus- ja suremusstatistika moodustatakse, on üsna keerukas, mistõttu võib valesti mõistmine või hoolimatus selle täitmisel kaasa tuua tõsiseid vigu. Ambulatoorse patsiendi haigusloos kajastatud andmed on olulised usaldusväärse riikliku statistilise aruandluse kujunemiseks.

Arstiabi osakondliku ja osakonnavälise kvaliteedikontrolli läbiviimisel kasutatakse meditsiiniasutustes koostatud meditsiinilist dokumentatsiooni. Kohtueelsete ja kohtumenetluste arvu kasv, arstiabi kvaliteedi jälgimise ja meditsiinitöötajate töö hindamise süsteemi edasise täiustamise vajadus tõstavad oluliselt esmaste haiguslugude pidamise nõudeid. Lisaks peab raviarst pidevalt meeles pidama meditsiiniliste dokumentide säilitamise õiguslikku külge, järgides nende täitmise põhireegleid.

Eelnevast tulenevalt tuleb rõhutada esmase meditsiinilise dokumentatsiooni ühtlustamise otstarbekust, see aitab arstil arendada selle täitmise oskusi ja säästa aega.

Ambulatoorse ravi peamine esmane raamatupidamisdokument on ambulatoorne arstikaart - vorm nr 025 / y-87, kinnitatud NSVL Tervishoiuministeeriumi 31. detsembri 1987. a korraldusega.

nr 1338 „Säilitamise kohta uus vorm ambulatoorne haiguslugu” (muudetud ja täiendatud kujul) ja vorm nr 025 / y-04, kinnitatud Venemaa Tervishoiu- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 22. novembri 2004. aasta korraldusega nr 255 „Esmatasandi tervishoiuteenuse osutamise korra kohta komplekti saamiseks õigustatud kodanikele sotsiaalteenused". Konto vormid nr 025 / y-87 ja nr 025 / y-04 täidetakse vastavalt vastavate korraldustega kinnitatud juhistele (vt lisasid).

Ambulatoorne haiguslugu on ambulatoorsel läbivaatusel ja ravil oleva patsiendi peamine meditsiiniline dokument. See täidetakse iga patsiendi kohta esimesel arstiabi pöördumisel tervishoiuasutuses. Sotsiaalteenuste kompleksi saamiseks õigustatud kodanike ambulatoorse ravi kaart on tähistatud tähega "L".

^ Ambulatoorse haigusloo pidamise peamised põhimõtted on järgmised:

patsiendi seisundi kirjeldus, ravi- ja diagnostikameetmed, ravitulemused ja muu vajalik teave;
kliiniliste ja organisatsiooniliste otsuste vastuvõtmist mõjutavate sündmuste kronoloogia järgimine;
sotsiaalsete, füüsiliste, füsioloogiliste ja muude tegurite kajastamine meditsiinilistes dokumentides, mis võivad mõjutada patsienti ja patoloogilise protsessi kulgu;
raviarsti mõistmine ja järgimine oma tegevuse õiguslikest aspektidest, kohustustest ja haiguslugude tähendusest;
soovitusi patsiendile uuringu ja ravi lõpus.

Ambulatoorne haiguslugu. Disaini nõuded:

täita haigusloo tiitelleht vastavalt ENSV Tervishoiuministeeriumi 31. detsembri 1987. a korraldusele nr 1338 ja Venemaa Tervishoiu- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 22. novembri 2004. a korraldusele nr 225;
kajastavad patsiendi kaebusi, haiguslugu, objektiivse läbivaatuse tulemusi, kliinilist (kontrollitud) diagnoosi, ettenähtud diagnostilisi ja ravimeetmeid, vajalikke konsultatsioone, samuti kogu teavet patsiendi jälgimise kohta eelhaigla juures. staadium (ennetavad terviseuuringud, ambulatoorse vaatluse tulemused, pöördumised kiirabijaama poole jne);
tuvastada ja fikseerida riskifaktorid, mis võivad haiguse tõsidust süvendada ja mõjutada selle tulemust;
esitama objektiivset ja põhjendatud teavet, et tagada meditsiinitöötajate „kaitsmine“ kaebuse või kohtumenetluse võimaluse eest;
fikseerida iga kande kuupäev;
iga kirje peab olema arsti allkirjaga (täisnime dekodeerimisega).
sätestama muudatused, täiendused, märkides muudatuste tegemise kuupäeva ja arsti allkirja;
mitte lubama kirjeid, mis ei ole seotud sellele patsiendile arstiabi osutamisega;
ambulatoorse kaardi kirjed peaksid olema järjepidevad, loogilised ja läbimõeldud;
õigeaegselt suunata patsient arstliku komisjoni koosolekule ning tervise- ja sotsiaalkontrolli;
pöörama erakorralise arstiabi osutamisel ja keeruliste diagnostiliste juhtumite puhul erilist tähelepanu dokumentidele;
põhjendama privilegeeritud patsientide kategooria jaoks ettenähtud ravi;
näha ette patsientide sooduskategooriad retseptide väljastamiseks 3 eksemplaris (üks kleebitakse ambulatoorsele kaardile). Ambulatoorne haiguslugu koosneb pikaajalised teabelehed(kleebitud kaardi algusesse) ja tegevusteabe lehed.

Pikaajalise teabe lehed kajastavad: passi osa, signaalmärkide lehel - veregrupp, Rh tegur, allergilised reaktsioonid, nakkushaigused.

Pikaajaline teabeleht sisaldab lehte lõplike (täpsustatud) diagnooside registreerimiseks. Need kirjed on haigestumuse registrite täielikkuse ja täpsuse jaoks olulised. Kõikide diagnooside õigeaegne fikseerimine lõplike diagnooside loendis võimaldab arstil hõlpsalt ja kiiresti saada teavet patsiendi varasemate põdetud haiguste kohta, mis on oluline tema terviseseisundi hindamiseks. Lõplike diagnooside nimekirja kanded võimaldavad raviarstil lahendada ka dispanserivaatluse, eriravi, nõustamisvajaduse jms küsimusi.

Seejärel täiendatakse ambulatoorset haiguslugu operatiivteabe lehtedega - jooksvate sündmuste järjekorras. Raviarst määrab esmases meditsiinilises dokumentatsioonis tervishoiuasutuse poole pöördumise kuupäeva ja mõnel juhul ka kellaaja.

Võttes arvesse kaebaja kaebusi, nende üksikasju, haiguse ajalugu ja objektiivse läbivaatuse andmeid, koostab arst patsiendi nosoloogilise mudeli (Venemaa Tervishoiuministeeriumi korraldus 03.08.1999 nr. Mudel võtab arvesse haiguse staadiumi, faasi ja võimalikke tüsistusi. Diagnoosi tegemisel tuleb erilist tähelepanu pöörata selle kehtivusele.

Kõik haigestunud seisundid ja tervisega seotud probleemid, mis tuvastatakse arsti kokkupuutel patsiendiga, kuuluvad registreerimisele ja kodeerimisele. Nosoloogia on kodeeritud vastavalt Rahvusvahelisele haiguste ja nendega seotud terviseprobleemide statistilisele klassifikatsioonile, kümnes redaktsioon (ICD-10).

Erilist tähelepanu tuleks pöörata kohtumisele ravimid patsientide eeliskategooria.

Ambulatoorne haiguslugu peab sisaldama:

arsti vastuvõtuleht, diagnoos, patsiendi läbivaatuse tulemused ravimite väljakirjutamise ajal, kinnitades nende vajadust;
retseptide väljastamise kuupäev;
väljakirjutatud retseptide koopiad, millel on märgitud retsepti number;
annus ja manustamissagedus ravimid.

Retsepti väljastamise kuupäev, selle number, ravimite nimetus peavad vastama ambulatoorse kaardi kandele. Väljakirjutatud ravimid peavad vastama RHK-10 haiguskoodidele. Subsideeritud ravimite väljastamine kodanikele, kes ei ole kantud riikliku sotsiaalabi saamise tingimustele vastavate isikute föderaalsesse registrisse, on keelatud.

Millal ajutine puue kogutakse ekspertiis, tehakse ajutise puude ekspertiis. Patsiendi ajutise invaliidiks tunnistamisel, sealhulgas patsiendi kodus külastamisel, väljastatakse töövõimetusleht (tõend) vastavalt Venemaa Tervishoiu- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 01.08.2007 korraldusele nr 514 “Meditsiiniorganisatsioonide poolt ajutise puude lehtede väljaandmise korra kohta” ja muud kehtivad normatiivdokumendid. Märgitud on seeria, puudetunnistuse number, pikendusperiood, järgmise arstivisiidi kuupäev.

Järgnevate uuringute käigus kajastab ambulatoorne haiguslugu haiguse kulgemise dünaamikat; ravi efektiivsus; õigustab kas patsiendi töölt vabastamise pikendamist (õpingud) või haiguslehe sulgemist (tõend).

Patsiendi arstliku komisjoni koosolekule suunamisel koostab arst lühiepikriisi, mis näitab saatekirja eesmärgi, koos kohustusliku hinnanguga patsiendi seisundile dünaamikas, uuringu ja ravi tulemuste analüüsiga. Märgitakse ka ajutise puude päevade arv viimase ajutise puude korral ja viimase 12 kuu kohta, puuderühma olemasolu (või puudumine), eeldatav sünnitus ja kliiniline prognoos (koos põhjendusega).

Registreeritud meditsiinilistesse dokumentidesse patsiendi nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks. See on sätestatud art. 32 ("Nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks") seadusandluse aluste Venemaa Föderatsioon kodanike tervise kaitse kohta (edaspidi põhialused), mis ütleb, et "meditsiinilise sekkumise vajalik eeldus on kodaniku teadlik ja vabatahtlik nõusolek." See järeldus tutvustab kolme meditsiinilise sekkumise tunnust:

esialgne (patsiendil peaks olema aega teabega tutvumiseks ja uuringu ja ravi pakutava võimaluse kohta otsuse tegemiseks);
teadlikkus (sisaldab teavet haiguse esinemise, ravimeetodite, kaasnevate riskide, valikuid meditsiinilised sekkumised, nende tagajärjed ja ravi tulemused. Teave antakse patsiendile vastavalt artikli 1. osale. 31 Põhialused);
vabatahtlikkus (patsient peab ise otsustama meditsiinilise sekkumise üle, samal ajal kui ta võib konsulteerida teiste spetsialistidega).

„Juhul, kui kodaniku seisund ei võimalda tal oma tahet väljendada ja meditsiiniline sekkumine on kiireloomuline, otsustab selle kodaniku huvides teostamise küsimuse volikogu ja kui volikogu kokku kutsumine ei ole võimalik. , otse vastutav (valve)arst, millele järgneb tervishoiuasutuse ametnike teavitamine” (artikkel .32 põhialused). Art. 32 puudub mõiste "seaduslik" esindaja.

Haiguslugudes tuleb vormistada patsiendi vabatahtlik nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks vastavalt ministeeriumi korralduse punktile 03.02.10 "Patsiendi informeeritud nõusoleku vorm protokolli täitmisel ning lisateave patsiendile ja pereliikmetele". Venemaa Tervishoiuamet 03.08.1999 nr 303 "Tööstusstandardi "Patsiendihalduse protokollid" toimimise kohta. Üldnõuded"". Protokolli rakendamise teadliku nõusoleku vorm töötatakse välja iga patsiendimudeli iseärasusi arvesse võttes ja see peaks sisaldama järgmist: Üldine informatsioon:

etioloogia ja patogeneesi kohta;
diagnostika, ravi, rehabilitatsiooni meetodid;
esmase ja sekundaarse ennetamise meetodid;
meditsiinilise sekkumise väljavaated ja tulemused;
võimalikud tüsistused, nende korrigeerimise meetodid ja tulemused;
meditsiinilise sekkumise mõju elukvaliteedile.

„Ühes protokollis on võimalik luua mitu patsiendi teadliku nõusoleku vormi, mis kajastavad haiguse diagnoosimise, individuaalsete ennetus-, ravi- ja rehabilitatsioonimeetodite küsimusi.

Kui patsiendi raviprotokoll sisaldab ennetus-, diagnoosi- ja ravimeetodeid, mis võivad olla ohtlikud patsiendi elule ja tervisele, peaksid eksperdid eraldama need teadliku nõusoleku eraldi osaks ning andma teavet võimalike tüsistuste, nende ennetamise meetodite ja parandus.

Teadliku nõusoleku vormi väljatöötamisel on vaja arvestada riigis välja kujunenud traditsioonidega, mentaliteedi iseärasustega, rahvuslike ja usuliste piirangutega.

Lisainformatsioon patsiendi jaoks sisaldavad need teavet eneseravi kohta ja teavet pereliikmetele patsiendi eest hoolitsemise, tema toitumise, režiimi ja ravimite iseärasuste kohta” (Venemaa Tervishoiuministeeriumi korraldus 03.08.1999 nr 303 “ Tööstusstandardi "Patsiendihalduse protokollid. Üldnõuded" kasutuselevõtust.

Nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks väljastatakse kõigil läbivaatus-, ravi- ja muudel ennetava, diagnostilise, terapeutilise, rehabiliteeriva, uurimistöö suunitlusega toimingutel, mida arst või muu meditsiinitöötaja teeb konkreetse patsiendiga seoses. Sellele peavad alla kirjutama raviarst ja patsient.

Kooskõlas Art. 33 ("Meditsiinilise sekkumisest keeldumine") "... on kodanikul või tema seaduslikul esindajal õigus keelduda meditsiinilisest sekkumisest või nõuda selle lõpetamist... Meditsiinilisest sekkumisest keeldumisel tuleks kodanikule või tema seaduslikule esindajale talle kättesaadavas vormis selgitada võimalikke tagajärgi. Meditsiinilise sekkumise keeldumine, mis näitab võimalikud tagajärjed dokumenteeritud meditsiinilises dokumentatsioonis (sealhulgas patsiendi vastavas haigusloos) ja millele on alla kirjutanud kodanik või tema seaduslik esindaja, samuti meditsiinitöötaja.

Patsiendi surma korral tehakse samaaegselt surmatunnistuse väljastamisega surmakuupäeva ja -põhjuse andmed ambulatoorse haige haiguslugu. Surma põhjuseks on haigus või vigastus, mis põhjustas surmani viinud haigusprotsesside ahela või surmaga lõppenud õnnetuse või vägivallateo asjaolud. Lahkunu haiguslood eemaldatakse praegusest toimikukapist ja kantakse säilitamiseks arhiivi.

Venemaa Tervishoiuministeeriumi 06.10.1998 korralduse nr 291, Venemaa FSS nr 167 "Ajutise puude ekspertiisi korraldamise seire korra juhendi kinnitamise kohta" punktis 3.2 on märgitud, et ajutise puude ekspertiisi korraldamise kontrollimise korra juhendi kinnitamine. Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste tervishoiuasutused peavad tagama ambulatoorsete patsientide haiguslugude säilitamise tervishoiuasutustes vastavalt kehtestatud korrale. Haiguslugude säilitamise ja liikumise järjekord ambulatoorset on otstarbekas reguleerida tervishoiuasutuse peaarsti korraldusega. Esmaste haiguslugude salvestussüsteem peaks välistama konfidentsiaalsuse rikkumise ja võimaluse neile ebaseaduslikuks juurdepääsuks.

Lisa 1

Juhised uue vormi hooldamiseks

ambulatoorne haigusleht nr 025/u-871

Ambulatoorse ravi kaart on peamine patsiendi tervislikku seisundit kajastav dokument, mis täidetakse kõigi esimest korda sellesse raviasutusse pöördunute kohta.

Arstikaarti täidetakse kõigis ambulatoorset vastuvõttu läbi viivates asutustes, üld- ja eri-, linna- ja maapiirkondades, meditsiinilistes tervisekeskustes.

Märge:

1. Ambulatoorne meditsiinikaart täidetakse:

- tuberkuloosivastastes asutustes - esmalt pöörduvatele ja konsultatiivsetele patsientidele; tuberkuloosivastases asutuses registreeritud kontingentide kohta täidetakse tuberkuloosihaige haiguskaart (vorm nr 081 / y);

- naha- ja suguhaiguste asutustes - nahahaigustega patsientidele ja konsultatsioonile suunatud patsientidele; suguhaigustega patsientidele täidetakse suguhaigustega haige kaart (vorm nr 065 / a), seenhaigustega patsientidele - seenhaigusega patsiendi ravikaart (vorm nr 065-1 / a. y);

- sisse naiste konsultatsioonid- günekoloogilistele patsientidele ja naistele, kes taotlesid aborti; rasedatel ja sünnitusel täidetakse raseda ja sünnituslehe individuaalne kaart (f. nr 111 / a).

2. Feldsher-sünnituspunktides ja tervisekeskustes peetakse ambulatoorse patsiendi tervisekaardi asemel ambulatoorsete patsientide registreerimise päevikut (f. nr 074 / a).

Uute haiguslugude samaaegse kasutuselevõtuga ambulatoorsete kliinikute töösse kaasatakse selle esikülje (passiandmete) täitmisse kõik registripidajad, ringkonnaõed ja eriarstide õed. Kogu tööd juhendab õde, teraapiaosakondades vanemõed.

Ambulatoorne haiguslugu koosneb pikaajalise teabe ja operatiivteabe blankettidest. Pikaajalised teabevormid sisaldavad häiremärke, lõpliku diagnoosi salvestuslehte, ennetava läbivaatuse andmeid ja ravimite retseptide registreerimislehte. Need on eelnevalt kinnitatud (trükikojas) haigusloo kõvale kaanele. Operatsiooniteabe vormid sisaldavad vormistatud lisasid patsiendi esmase kontakti registreerimiseks järgmiste spetsialistidega: kohalik terapeut, kardioloog, reumatoloog, endokrinoloog, kirurg, uroloog, neuropatoloog, otolaringioloog, silmaarst, samuti lisad gripi, ägedate hingamisteede infektsioonidega patsiendile , tonsilliit, salvestada konsultatsioon peaga. osakond, verstapostiepikriis VKK-s, sissekanne kordusvisiidiks. Operatiivinfo vormid liimitakse täidetud vormil ambulatoorse kaardi kammi külge patsiendi pöördumisel eriarstide poole ambulatoorsel vastuvõtul ja kodus.

^ Pikaajaline teave patsiendi kohta

Vormi "Signaalimärgid" täidab mis tahes eriala arst sellel lehel loetletud märkide olemasolul või tuvastamisel. Sisestatud andmed kinnitatakse arsti allkirja ja pitseriga.

"Lõpliku (täpsustatud) diagnooside arvestuslehe" täidavad kõikide erialade arstid iga haiguse kohta, mille osas patsient aruandeaastal sellesse asutusse pöördus. Patsiendil esimest korda elus avastatud haigus loetakse esmadiagnoosiks ja märgitakse plussmärgiga. Veelgi enam, kui haigus tuvastatakse haiguse taotlemisel, kinnitatakse 3. veergu märk “+”; kui haigus avastatakse arstliku läbivaatuse käigus, siis märgitakse “+” 4. veergu. Haigused, mis võivad korduda mitu korda (tonsilliit, gripp, ägedad hingamisteede infektsioonid, kopsupõletik, trauma jne), loetakse iga kord uueks diagnoosiks ja märgitakse plussmärgiga. Krooniline haigus, millega patsient ravis eelmistel aastatel, aruandeaasta ravi korral kantakse see uuesti nimekirja, kuid "-" (miinus) märgiga.

1 Kinnitatud ENSV Tervishoiuministeeriumi 31. detsembri 1987. a korraldusega nr 1338 “Ambulatoorse tervisekaardi uue vormi kasutuselevõtu kohta” (muudetud ja täiendatud kujul).

Juhtudel, kui arst ei saa patsiendi esimesel visiidil täpset diagnoosi panna, märgitakse hinnanguline diagnoos jooksvate vaatluste lehele, täpsustatud diagnooside fikseerimise nimekirja kantakse vaid esimese visiidi kuupäev. Diagnoos sisestatakse pärast selle selgitamist.

Juhul, kui tehtud ja “lehele” kantud diagnoos asendatakse teisega, kriipsutatakse vale diagnoos läbi ja sisestatakse uus diagnoos ilma esmakülastuse kuupäeva muutmata.

Kui patsiendil on samaaegselt või järjestikku mitu haigust, mis ei ole omavahel etioloogiliselt seotud, siis kantakse need kõik “lehele”.

Ankeet "Arstliku läbivaatuse andmed" täidetakse iga-aastase ennetava läbivaatuse käigus. See on mõeldud 5 aastaks. Uuring viiakse läbi 15 märgi järgi (pikkus, kehakaal, nägemisteravus, silmasisene rõhk, kuulmisteravus, pneumotahomeetria, arteriaalne rõhk, EKG, suuuuring, vereanalüüs, uriinianalüüs, fluorograafia, mammograafia, günekoloogiline uuring määrdiga, pärasoole digitaalne uuring). Uuringu tulemused kantakse jooksva aasta veergu büroos, kus patsiendile vastav uuring või uuring tehti.

Narkootiliste ja sõltuvust tekitavate ravimite väljakirjutamise arvestuslehel on kõik sissekanded kõigi narkootiliste ja kõigi teiste sõltuvust tekitada võivate ravimite kohta (nende loetelu on teatavaks tehtud Tervishoiuministeeriumi teabekirjadega) NSVL, ministeeriumid liidu ja autonoomsete vabariikide tervishoid, piirkondlike ja piirkondlike tervishoiuosakondade juhid).

Kontroll nende ravimite väljakirjutamise kehtivuse üle (NSVL Tervishoiuministeeriumi 29. jaanuari 1987. a korralduse nr 149-DSP punkt 3.5) on pandud raviasutuste peaarstidele.

Kõikidel juhtudel peavad kõik vormi veerud olema selgelt täidetud ja arsti poolt allkirjastatud.

^ Operatiivne teave

Lisad “Terapeudi läbivaatus”, “Gripi, ägedate hingamisteede infektsioonide, tonsilliidi haigele”, “Kardioloogi läbivaatus”, “Reumatoloogi läbivaatus”, “Endokrinoloogi läbivaatus” täidetakse esmasel visiidil. raviarstidele. Patsiendi läbivaatusel või arstliku läbivaatuse tegemisel tuleks kinni pidada vormil olevast plaanist. Iga märgi puhul on norm alla joonitud ja patoloogia sisestatakse vastavasse veergu. Kui patsient taotleb uuesti, täidetakse "Kordusuuring". Kordusuuringu tulemuste fikseerimisel sisestatakse ainult patsiendi seisundi muutuste dünaamika, uuringu andmed, ravi ja töövõime uuring. Kõik need lisad liimitakse järjestikku haigusloo kaanele, kui patsient kontakteerub.

Lisa "Epikriis VKK-s" täidab ajutise puude ekspertiisi küsimuste lahendamiseks raviarst. Selle lisa tagakülg on mõeldud "Osakonnajuhataja konsultatsiooniks", mis annab soovitusi täiendavaks läbivaatuseks, diagnoosimiseks, raviks, taastusraviks, töövõimeuuringuks ja tööle asumiseks.

Lisad "Kirurgi läbivaatus", "Otolarioloogi läbivaatus", "Silmaarsti läbivaatus", "Neuropatoloogi läbivaatus", "Uroloogi läbivaatus" täidetakse esmasel eriarstide visiidil. Need täidetakse samamoodi nagu arstide jaoks kirjeldatud vahetükid. Kordusvisiidi registreerimine toimub lisavormidel "Korduseksam".

Analüüside ja uuringute tulemused, statsionaarse ravi lõpuepikriisid kleebitakse haiguslugu.

Lisa "Loenduse epikriis haigusloost" on mõeldud patsiendi kohta andmete sisestamiseks ambulatoorse haiguslehe uue kinnitatud vormi kehtestamisel, samuti haigusloo registreerimisel arhiivis säilitamiseks. Seda täiendab uuendatud diagnooside loend.

Patsiendi hospitaliseerimisel polikliinikuga ühendatud haiglasse kantakse kaart haiglasse ja säilitatakse statsionaarses patsiendi haigusloos. Pärast patsiendi haiglast väljakirjutamist või tema surma tagastatakse kliinikusse ambulatoorne haiguslugu koos haigla raviarsti epikriisiga. Patsiendi surma korral tehakse samaaegselt surmaarsti tõendi väljastamisega kaardile märge surma kuupäeva ja põhjuse kohta. Surnu haiguslood eemaldatakse praegusest toimikukapist ja antakse üle raviasutuse arhiivi.

Lisa 2

Täitmise juhised

registreerimisvorm nr 025 / y-04 "Ambulatoorse patsiendi haiguslugu"

(Kinnitatud Venemaa Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 22. novembri 2004. a korraldusega nr 255 “Sotsiaalteenuste kompleksi saamise õigust omavatele kodanikele esmatasandi tervishoiuteenuse osutamise kord”).

Ambulatoorne haigusleht (edaspidi kaart) on ambulatoorsel või kodusel ravil oleva patsiendi peamine esmane tervisedokument, mis täidetakse kõigi patsientide kohta esmakordsel arstiabi pöördumisel sellesse raviasutusse.

Iga polikliiniku patsiendi kohta peetakse ühte haiguslugu, olenemata sellest, kas teda ravib üks või mitu arsti.

Kaarte peetakse kõigis ambulatoorset vastuvõttu läbi viivates asutustes, üld- ja eri-, linna- ja maapiirkondades, sh feldsher-sünnituspunktides (edaspidi FAP), meditsiini- ja feldsheri tervisekeskustes, arstikaardid asuvad registratuuris linnaosa alusel. Põhimõtteliselt on sotsiaalteenuste kogumi saamiseks õigustatud kodanike kaardid tähistatud tähega "L".

Kaardi tiitelleht täidetakse raviasutuse registratuuris patsiendi esmakordsel arstiabi (konsultatsiooni) pöördumisel.

Kaardi tiitellehele kantakse raviasutuse täisnimi vastavalt registreerimisdokumendile ja PSRN-koodile.

Sisestatakse Kaardi number – raviasutuse poolt kehtestatud individuaalne kaardi registreerimisnumber.

Real 1 "Kindlustusravi organisatsioon" märgitakse kohustusliku ravikindlustuspoliisi väljastanud kindlustusseltsi nimi.

Reale 2 kantakse kohustusliku tervisekindlustuse poliisi number vastavalt esitatava poliisi vormile.

3. real on hüvitise kood.

Rida 4 sisaldab riigis asuva kodaniku individuaalse isikliku konto (SNiLS) kindlustusnumbrit pensionifond Vene Föderatsiooni, mis on moodustatud isikute föderaalses registris, kellel on õigus saada riiklikku sotsiaalabi sotsiaalteenuste kogumi kujul (17. juuli 1999. aasta föderaalseadus nr 178-FZ “Riikliku sotsiaalabi kohta”, kogu Vene Föderatsiooni 30. augusti 2004. aasta õigusaktid nr 35, punkt 3607).

Kodaniku perekonnanimi, nimi, isanimi, sugu, sünniaeg, alalise elukoha aadress Vene Föderatsioonis täidetakse isikut tõendava dokumendi alusel.

Kui kodanikul ei ole Vene Föderatsioonis alalist elukohta, märgitakse viibimiskohas registreerimise aadress.

Telefoninumbrid, kodu ja töö, salvestatakse vastavalt patsiendile.

Ridadele 13 "Soodustustoetuse õigust tõendav dokument (nimi, number, seeria, kuupäev, väljastaja)" ja 14 "Puuegrupp" tehakse kanne vastavalt esitatud dokumendile.

Reale 14 kantakse puudegrupp, mis patsiendil on.

Real 15 tehakse märge töökoha, ametikoha kohta. Aadressi või töökoha muutumise korral täidetakse punkt 16.

Punkti 17 "Ambulatoorse vaatluse alla kuuluvad haigused" tabelis on märgitud selles raviasutuses dispanserivaatlusele kuuluvad haigused, märkides ära registreerimise ja registrist kustutamise kuupäeva, patsiendi dispanserivaatlust teostava arsti ametikoha ja allkirja.

Sellesse tabelisse tehakse kanded "Dispanseri vaatluse kontrollkaardi" (registreerimisvorm nr 030 / a-04) alusel.

Rida 18 täidetakse vastavalt laboratoorsete uuringute tulemustele. Rida 19 täidetakse vastavalt meditsiinilisele dokumentatsioonile tuvastatud ravimitalumatuse kohta või patsiendi sõnadest.

Patsiendi surma korral tehakse samaaegselt surmaarsti tõendi väljastamisega kaardile märge surma kuupäeva ja põhjuse kohta.

Surnu haiguslood eemaldatakse kehtivast kartoteekist ja kantakse raviasutuse arhiivi, kus neid säilitatakse 25 aastat.

Patsienti võib sama haiguse suhtes jälgida mitu eriarsti (näiteks peptilise haavandi, kroonilise koletsüstiidi korral terapeut ja kirurg), punkti 17 tabelisse registreerib spetsialist, kes teda esimesena võttis. dispanseri vaatluse all. Kui patsienti jälgib üks või mitu eriarsti mitme etioloogiliselt mitteseotud haiguse suhtes, kantakse igaüks neist tiitellehele.

Kui patsiendil muutub haiguse iseloom (näiteks südame isheemiatõbi liitub hüpertensiooniga), siis kantakse tiitellehe tabelisse uus diagnoos ilma registreerimiskuupäevata ning vana kanne kriipsutatakse maha.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata lõplike (täpsustatud) diagnooside lehel olevatele sissekannetele, kuhu kõikide erialade arstid sisestavad antud kalendriaastas esimesel kliiniku- ja koduravikülastusel püstitatud diagnoosid, olenemata sellest, millal diagnoos tehti. : esimestel või järgnevatel külastustel või eelnevatel aastatel.

Juhtudel, kui arst ei saa patsiendi esimesel visiidil täpset diagnoosi panna, fikseeritakse hinnanguline diagnoos jooksvate vaatluste lehele, täpsustatud diagnooside fikseerimise nimekirja kantakse vaid esimese visiidi kuupäev. Diagnoos sisestatakse pärast selle selgitamist.

Juhul, kui tehtud ja “lehele” kirjutatud diagnoos asendatakse teisega, kriipsutatakse “vale” diagnoos läbi ja sisestatakse uus diagnoos ilma esmakülastuse kuupäeva muutmata.

Kui patsiendil on samaaegselt või järjestikku mitu haigust, mis ei ole omavahel etioloogiliselt seotud, siis kantakse need kõik “lehele”. Haiguse üleminekul ühest staadiumist teise (hüpertensiooniga jne) korratakse registreeritud diagnoosi uuesti koos uue staadiumi näiduga.

Kui patsiendi ravi käigus avastatakse haigus, mille kohta patsient ei ole varem pöördunud ühtegi raviasutusse, siis loetakse selline haigus esmakordselt avatuks ja märgitakse lehele märgiga "+ ” (pluss)märk.

Haigused, mis võivad ühel inimesel korduda mitu korda (tonsilliit, äge põletikülemised hingamisteed, abstsessid, vigastused jne), iga kord loetakse uus esinemine esmakordselt kindlaks ja märgitakse lehele plussmärgiga.

Kõik muud kanded haigusloosse teevad raviarstid ettenähtud korras, jooksvate vaatluste järjekorras.

Haiguslugu sisaldab ka eriarstide konsultatsioonide, arstlike komisjonide jms tulemuste kirjeid. Ambulatoorseid haiguslugusid, lapse arengulugu säilitatakse registris: polikliinikutes - sektsioonide kaupa ja sektsioonides tänavate, majade kaupa. , korterid; piirkonna keskhaiglates ja maapiirkondade polikliinikutes - asulate kaupa ja tähestikulises järjekorras.

^ Märkused

________________________________________________________________

^ Märkused

________________________________________________________________

Tõenäoliselt pidi iga inimene külastama raviasutusi, kus üks olulisemaid dokumente on ambulatoorse patsiendi haiguslugu. Ilma selleta ei saa hakkama ei arst ega patsient.

Miks ma vajan ambulatoorset kaarti?

Sellest, kui õigesti see dokument on täidetud, võib sõltuda patsiendi saatus võimaliku uuritava kriminaal- või tsiviilasja raames.

Ambulatoorse kaardi väljavõte on vajalik:
⦁ kohtuekspertiisi läbiviimisel;
⦁ tasuda kohustusliku ravikindlustuse lepingute alusel arstiabi osutamise eest;
⦁ teostada arstlikke ja majanduslikke läbivaatusi teostatavate meditsiiniteenuste kvaliteedi kontrollimiseks.

Mis on ambulatoorne patsiendikaart?

2011. aasta novembris kinnitatud föderaalseaduses nr 323, mis reguleerib meie kaasmaalaste tervisekaitset, pole sellist asja nagu meditsiiniline dokumentatsioon.

Meditsiinientsüklopeedia viitab sellele kehtestatud vormiga dokumentide süsteemile, mille eesmärk on registreerida teavet ennetus-, ravi-, diagnoosi- ja sanitaarhügieeni meetmete kohta.

Meditsiiniline dokumentatsioon võib olla raamatupidamine, aruandlus ja raamatupidamine. Ambulatoorne haiguslugu kuulub esimesse kategooriasse. See kirjeldab diagnoose, patsiendi hetkeseisundit, ravisoovitusi.

Uuendatud vormi tutvustus

Venemaa tervishoiuministeeriumi 2014. aasta detsembri korraldusega nr 834 kinnitati ambulatoorsetes meditsiiniasutustes ringluses olevate dokumentide ajakohastatud ühtsed vormid. Samuti on kirjas, kuidas need täidetakse.

Tegemist on olulise sammuga elektroonilise haigusloo loomise suunas, kuna ühtsete standardite juurutamine dokumentide vormistamises tagab raviasutuste vastastikuse järjepidevuse.

Eelkõige on välja töötatud vorm nr 025 / y - "Ambulatoorse patsiendi haiguslugu" ja seal on üksikasjalikult kirjeldatud, kuidas seda täita. Lisaks on kinnitatud patsiendi kupongi näidis vastava täitmise protseduuriga.

Eeltoodud korraldusega anti sellele kaardile ambulatoorseid seisundeid kasutavale täiskasvanud elanikkonnale arstiabi osutava asutuse raamatupidamisarvestuse meditsiinilise põhidokumendi staatus.

Mis vahe on vanast vormist?

Uuel raamatupidamisvormil suurendatakse oluliselt infosisu, täpsustatakse täidetavaid ametikohti. Varasemas versioonis sai arst märkmeid teha oma äranägemise järgi, nüüd on need ühtsed.

Sisestage kindlasti järgmine teave:
⦁ kitsaste eriarstide ja osakonnajuhataja konsultatsioonide kohta;
⦁ CWC koosoleku tulemuste kohta;
⦁ röntgenikiirte tegemise kohta;
⦁ 10. rahvusvahelise haiguste kvalifikatsiooni diagnoosimise kohta.

Igal hambaravi, onkoloogia, dermatoloogia, psühholoogia, ortodontia, psühhiaatria ja narkoloogia spetsialiseeritud raviasutusel või selle spetsialiseeritud struktuurivaldkonnal on oma ambulatoorne kaart. Vorm nr 043-1 / a näiteks täidetakse ortodontilistele patsientidele, nr 030 / a on ette nähtud dispanserivaatluse kontrollkaardi jaoks.

Vorm nr 030-1 / y-02 väljastatakse psühhiaatrilisi haigusi ja narkomaania põdevatele isikutele. See kiideti heaks Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 2002. aasta korraldusega nr 420.

Kuidas see täidetakse?

Inimese kohe esimesel visiidil kliinikusse täidab register tiitellehel olevad andmed. Kuid patsiendi ambulatoorset kaarti saavad täita ainult arstid.

Kui patsient kuulub föderaalsete abisaajate kategooriasse, märgitakse kaardi numbri kõrvale "L". Arst peab iga patsiendi kliinikusse mineku kohta asjakohase protokolli tegema.

Ambulatoorne kaart kajastab:
⦁ kuidas haigus kulgeb;
⦁ milliseid diagnostilisi ja ravimeetmeid raviarst järjepidevalt läbi viib.

Salvestus on tehtud korralikult, vene keeles, vastavasse rubriiki ilma igasuguste lühenditeta. Kui on vaja midagi parandada, tehakse seda kohe pärast vea tegemist ja see peab olema tõendatud meditsiinilise allkirjaga.
Ravimite nimetuste kirjutamiseks on lubatud kasutada ladina keelt.

Tervishoiutöötaja täidab registris esimese lehe vastavalt patsiendi isikut tõendavate dokumentide andmetele. Töökoha ja ametikohtade graafikud fikseeritakse vastavalt patsiendile. Vorm sisaldab juhiseid iga jaotise täitmiseks.

Täitmise põhimõtted

Ambulatoorse kaardi täitmisel tuleb silmas pidada mõningaid põhitõdesid.

See peaks kirjeldama kronoloogilises järjekorras:
⦁ millises seisundis patsient tuli arsti juurde;
⦁ milliseid diagnostilisi ja raviprotseduure tehti;
⦁ ravi tulemused;
⦁ füüsilised, sotsiaalsed ja muud asjaolud, mis mõjutavad patsienti tema terviseseisundi patoloogiliste muutuste ajal;
⦁ uuringu ja raviprotsessi lõpus patsiendile antud soovituste olemus.

Ankeedi täitmisel peab arst järgima kõiki juriidilisi aspekte.

Ambulatoorne kaart koosneb blankettidest, millele kantakse pikaajaline ja operatiivne info.

Eesmistel kleepuvatel lehtedel sisalduv püsiteave sisaldab järgmist:
⦁ isikut tõendavalt dokumendilt kopeeritud andmed;
⦁ Rh faktoriga veregrupp;
⦁ teave varasemate nakkushaiguste ja allergilised reaktsioonid;
⦁ lõplikud diagnoosid;
⦁ ennetavate uuringute tulemused;
⦁ väljakirjutatud narkootiliste ainete loetelu.

Operatsiooniinfo kantakse vahelehtedele, kuhu fikseeritakse kohaliku terapeudi, kitsa profiiliga arstide esmase ravi ja sekundaarsete visiitide tulemused ning osakonnajuhataja konsultatsioonid.

Väljavõte ambulatoorsest kaardist

Väljavõte on terviseseisundi tervisetõend vormil 027 / a, mis kuulub teise haiguslugude dokumentatsiooni rühma. See sisaldab teavet selle kohta varasemad haigused ambulatoorse ravi ajal.

Selle, nagu ka kogu selle rühma dokumentatsiooni eesmärk on patsientide terviseandmete operatiivse vahetamise rakendamine, mis aitab ühendada sanitaar- ning ennetus- ja ravimeetmete üksikuid etappe.

Ambulatoorsest ravist teavitamiseks võib patsient anda tööandjale väljavõtte. See ei kuulu tasumisele, vaid renditakse koos haiguslehega, kui viimane väljastatakse kauemaks kui kuuks.

See dokument võimaldab vabastada õppeasutuste tundidest.

Väljavõte sisaldab teavet patsiendi kohta, näidates ära ravipoliisi numbri, loetlevad tema kaebused, haigusnähud, arstliku läbivaatuse ja uuringute tulemused, samuti esmase diagnoosi.

Kogu teave peab täielikult vastama ambulatoorsel kaardil olevale.

Ekstrakti saab kasutada edasiste meditsiiniliste protseduuride määramiseks.

Fakt 1. Ikka on vaja paberduplikaati

Elektroonilise kaardi haldamise standard on sätestatud GOST R 52 636–2006 ja sellele GOST-ile vastavad kirjed on ambulatoorse kaardi staatusega. Kuna aga paberil ambulatoorse kaardi säilitamise korraldus on endiselt jõus, ei saa veel piirduda ainult elektroonilise versiooniga. Kõige sagedamini dubleeritakse teave tavalistel paberkaartidel, mis võimaldab edastada andmeid teistesse tervishoiuasutustesse, mis pole veel arvutisüsteemiga varustatud või hooldada elektroonilisi kaarte, kasutades teistsugust programmi. Lihtsaim võimalus on perioodiliselt infosüsteemist andmed välja printida ja paberkaardile sisestada.

Fakt 2. Mitmekordne saadavus

Kliinikumi andmebaas on üles ehitatud järgmiselt: raviasutusse luuakse sarnaselt Internetiga tsentraliseeritud juhtimisega kohtvõrk, mis on kaitstud vastavalt meditsiinisaladuse säilitamise seaduse nõuetele. Seal on keskserver, kuhu salvestatakse kogu patsiendi teave, mis on jagatud üksikutesse kaustadesse. Töökohtade arvutitest saate igal ajal vaadata või muuta mis tahes kausta sisu, olenevalt juurdepääsutasemest. Seega saavad patsiendi "lehte" üheaegselt täita erinevad osakonnad ja eriarstid, näiteks silmaarst, radioloog ja laboriarst, kes kannab analüüside tulemused kaardile. Kaarti ei ole vaja ühest kohast teise nihutada, seda pole vaja iga kord patsiendile üle anda ja selle tagastamist jälgida.

Fakt 3. EHR lihtsustab paljusid protsesse

Elektroonilise kaardiga on elu anamnees alati käepärast, see on saadaval spetsiaalsel vahekaardil või kiirlingi kaudu. See kindlasti lihtsustab ja kiirendab tööd eakate mnestikahäiretega patsientidega. Patsiendi lehel näete ka uuendatud diagnooside loendit, vastuvõttude ja konsultatsioonide loendit, allergilist anamneesi, andmeid infektsioonide edasikandumise kohta. Ilma paberkaardile süvenemata, kolleegide käekirja dešifreerimata, pooleks pakitud voldikuid vaatamata saab kiiresti tutvuda uuringute tulemustega. Kohtumise saate registreerida, täites spetsiaalse vormi, mis on individuaalselt kohandatud. Ülevaatusele saate lisada joonise või foto, manipulatsioonide tulemused. See lihtsustab arvutitööd ning vastuvõttude ja saatekirjade väljastamist (soovitusi sisaldav vastuvõtu osa prinditakse automaatselt välja), samuti kupongide täitmist ja diagnoosi krüpteerimist vastavalt RHK-le.

Hippokrates ei unistanudki haiguslugudest, haiguslugudest ja sünnituslugudest ning veelgi enam nende dokumentide elektroonilistest versioonidest! Lugege edasi, et saada teada, kuidas digitaalne tulevik haiglatesse ja kliinikutesse tungib.

Elektrooniline haiguslugu ehk elektrooniline haiguslugu (EMC) on elektrooniline dokument, mis on mõeldud meditsiiniliste andmete säilitamiseks, teabe otsimiseks ja nõudmisel teabe väljastamiseks (sh elektrooniliste sidekanalite kaudu).

EGISZ-i ülesanne on saada operatiivselt teavet elanikkonnale osutatava arstiabi mahu kohta, et riigil oleks lihtsam planeerida ravimikulusid ja optimeerida eelarveliste vahendite kulutamist. Tulevikus muutub ühtne riigi tervise infosüsteem praktiseerivatele arstidele väga mugavaks. Kui on võimalik oma tööd paika panna, on konsultatsioonid, haiglaravid, üleviimised lihtsamad

Fakt 4. EHR suurendab kontrolli

Elektrooniliste kaartide kasutamine muudab meditsiiniorganisatsiooni töö igas mõttes läbipaistvamaks. Juhtkond, kindlustusselts, järelevalveasutused võivad igal ajal iga kirjet kontrollida. Pädev ja õigeaegne sisekontroll võimaldab jõuda lähemale laitmatule arvestuse pidamisele, mis aitab välisauditi käigus vältida karistusi.

Fakt 5. Patsiendil keelatakse juurdepääs

Täieliku üleminekuga elektroonilisele dokumentatsioonile ei ole patsientidel otsest juurdepääsu oma ambulatoorsele kaardile. Patsient ei saa oma isiklikel põhjustel kaarti koju kaasa võtta ega sealt uuringute või analüüside tulemusi eemaldada, mis on kliinikule mugav, mida sel juhul ei ähvarda, kui seda kaarti kontrollimiseks küsitakse. Infosüsteem võimaldab vajadusel lihtsalt ja kiiresti patsiendile väljavõtte välja printida. On tehnoloogilisemate lahenduste projekte, näiteks spetsiaalne mälukaart patsiendi käes, dubleeriv ambulatoorne kaart.

Fakt 6. EHR rakendatakse kõikjal

Ühtse meditsiiniinfosüsteemi loomine on riigi algatus, mis on fikseeritud 28. aprilli 2011 korraldusega nr 364 „Riigi ühtse tervise infosüsteemi loomise kontseptsiooni kinnitamise kohta“ (EGISZ). Nii et varem või hiljem võetakse igal pool kasutusele arvutistamine.

Fakt 7. Suurejoonelised plaanid

Ühtses infosüsteemis kavandatavad föderaaltasandi teenused, näiteks integreeritud infohaiguslugu, eeldavad praegusest palju kõrgemat meditsiiniinfo säilitamise ja edastamise taset. Näiteks kui kiirabis või kiirabihaiglas on arstidel võimalus tutvuda patsiendi ambulatoorse aruandega, võib see päästa palju elusid.

Mida sa arvad?

Mulle väga meeldib elektrooniline kaart, hoolimata sellest, et sellele üleminek oli raske. Kõiki funktsioone korraga ellu viia pole võimalik, kuid selle poole liigume. Nüüd haldame juba mitte ainult kaarte, vaid ka arstide tööaja arvestust, palgaarvestust, ladu. Kogenud spetsialistide koolitamisega, kes tulevad tavakliinikutest ja ei töötanud arvutiga, on palju probleeme. Nad kardavad. Ja noored võtavad kohe ja töötavad, neil on muidugi ka puudujääke, aga me töötame, kontrollime, see on ikka lihtsam kui paberiga.
Peaarsti asetäitja kliinilise ja eksperttöö alal, Moskva oblasti polikliinik

Üldjuhul on elektroonilist haiguslugu või ambulatoorset kaarti pidavates asutustes dokumentatsiooni tase tunduvalt kõrgem. Ilmselt on see tingitud sellest, et keegi kliiniku administratsioonist kontrollib tõsiselt esmast dokumentatsiooni.
Tatjana, kindlustusseltsi arst-ekspert

Siiski pole elektroonilisest kaardist usaldusväärsust tunda. Me harjusime kaartidega palju aastaid, võtsime kaardi kätte - - hakkasime saama. Ja arvutis vajutate midagi valesti ja see võtab selle ja kustutab selle või keegi teine toimetab kaarti - siis otsige otsad. Ja patsiendid tunnevad end ebamugavalt. Kaardi saab kirjutada peaaegu ilma vaatamata, aga patsiendi küsitlemine ja arvutisse vaatamine on kuidagi ebaviisakas. Jällegi, kui patsient on juba lahkunud, siis siseneb kohe järgmine, paberkaardi saab kõrvale panna ja sellele hiljem tagastada, aga elektroonilisega on see keerulisem. Päeva lõpuks on kõik juba segamini, te ei saa seda koguda. Elu ei seisa paigal, võib-olla hiljem ei saagi ilma arvutita hakkama. Analüüsidega on see juba mugav - kõik on numbritega, trükitud, juhised koostatakse ise.
Olga, kõrgeima kategooria terapeut, töökogemus 16 aastat

Elektrooniline kaart ei ole täiuslik, kuid see on parem kui kritseldus. Lahtrite märkimine selle asemel, et sama asja sada korda kirja panna, säästab ikka kõvasti aega. Aga samal ajal kui peate vastuvõtu välja printima, allkirjastama ja kaardile liimima - sellel pole erilist mõtet. Samas, kui patsient tuli nt ainult pesema, siis tuleb ikka aja peale kirja panna, et kindlustus maksab ja see pole eriti mugav. Kuid põhimõtteliselt pole kaardi täitmine keerulisem kui sotsiaalvõrgustikus oleva lehe täitmine, seega pole andmebaasiga probleeme.
Larisa, I kategooria kõrva-nina-kurguarst, töökogemus 11 aastat

Elektroonilised haiguslood peaksid ekspertide väljamõeldud kohaselt asendama paberkandjal, mida arstid ja õed täitsid ja nüüd täidavad ise. Nüüd on kasutusele võetud infosüsteemid, mis võimaldavad näha iga patsiendi elektroonilist meditsiinikaarti igas linnas, mis on selle süsteemiga juba hõlmatud. Kuid see on kättesaadav ainult neile spetsialistidele, kellel on oma ametikohalt juurdepääs sellele ühtsele infosüsteemile. Sellegipoolest ei tühistanud keegi meditsiinisaladust, see on säilinud.

Kui inimesel on parool, saab ta vaadata sellesse süsteemi sisestatud kaarte.

Ja kui ta seda ei tee, saab ta proovida teda näha ainult oma raviarsti kaudu.

Arvan, et elektroonilist haiguslugu saab näidata raviarst või haigla peaarsti korraldusel passi esitamisel. Kuid kuigi inimesed teavad meditsiini sellistest peensustest veel vähe, kasutavad nad vajadusel käsitsi kirjutatud haiguslugusid.

Meditsiinilised elektroonilised kaardid on Venemaal kasutusele võetud alates 2013. aastast. Juba on välja töötatud mitmed tarkvaratooted - infosüsteemid, nagu näiteks Samson või Medialogquot ;. Praegu toimub nende kvoteerimine, sissetöötamine erinevates piirkondades, et valida parim ja muuta see kogu Venemaal ühtseks.

Elektroonilised haiguslood on üks nende infosüsteemide moodulitest. Need on analoogid haiguslugudele, mida praegu kirjutavad arstid enamasti ikka käsitsi. Siit saate lugeda, mis on elektrooniline haiguslugu. Ma pole millegipärast kindel, et selline dokumentatsioon on patsientidele kättesaadav. Ometi ei tohi käsitsi kirjutatud haiguslugu patsientidele üle anda, neid kannab kabinetist kabinetti õde või korrapidaja, aga mitte patsient ise. Samuti on olemas meditsiinisaladuse mõiste, mida arst on kohustatud hoidma. Mis puudutab elektroonilist haiguslugu, siis ma arvan, et patsientidele seda ei võimaldata.

Kaardileht näeb välja selline:

Isegi sellel pildil on näha, et lihtne patsient siin võib vähe huvi pakkuda. Kõik esitatakse erialakeeles eriterminitega.

Kuigi teisel saidil, siin on märge Patsiendi isiklik konto, eraldi võrguteenusena:

Võib-olla saab ta oma isikliku konto kaudu registreerudes teavet testide tulemuste, diagnoosi, protseduuride jms kohta. Kuid selleks on vaja, et teenus oleks üldsusele kättesaadav.

Elektroonilised haiguslood on koostatud nii, et iga haigla või kliiniku arstil on juurdepääs patsiendi haigusloole. Nad hakkasid neid rakendama juba 2013. aastal ja 2014. aastal lubasid neile täielikult üle minna.

Kuid kahjuks ei tööta ka täna, 2016. aastal, kõik piirkonnad EHR-iga.

Kaardile salvestatud andmete privaatsuse tagamiseks on see parooliga kaitstud. Arstidel on juurdepääs paroolile. Samuti peaks olema võimalik kaardile ligi pääseda Isiklik ala Patsient. Kuid kahjuks täna seda praktiliselt ei rakendata. Seetõttu on praegu kõige vastuvõetavam variant paluda arstil lähtestada kaardil olev teave elektroonilisele andmekandjale (välkmälu).

Kui teil on vaja vaadata oma elektroonilist haiguslugu (EMC), siis võite võtta ühendust oma piirkonna või raviarstiga ja ta kannab selle sisu teie mälupulgale ja võib-olla näitab teid huvitavaid lehti teie töö monitoril. arvuti. Näiteks see:

Elektroonilise tervisekaardi vaatamiseks peate võtma ühendust elukohajärgse arstiga, kuna teave on ainult tema arvutis ja seda ei postitata sotsiaalvõrgustikku.

Elektroonilised haiguslood võeti Venemaal kasutusele mitte eile. Kuid see süsteem ei hõlma veel loomulikult kõiki arveldusi. Olen peaaegu kindel, et väikese kõrvalise küla elanik ei saa soovi korral oma elektroonilist kaarti vaadata. Tehnilistest võimalustest ei piisa.

Suuremate kohtade puhul peate teadma:

Meie elektrooniline kaart, kui see juba olemas on, ei ole kogu uudishimuliku avalikkuse omandis. Arstisaladus ja see jääb, ja jääb. Internetis ei pea te oma nime sisestama, see ei anna õnneks midagi.
Kuid kui soovite näha kogu vastavust oma seisundi, saadud teenuste ja kaardile kirjutatu vahel, peate minema kliinikusse, mille juurde oleme lisatud. Ja seal piirkonna ja raviarstiga rääkida. Ta ütleb teile, millises etapis on kaardi väljatöötamine. Ja tõenäoliselt kuvab monitori ekraanil e-lehti.

Kui selline vajadus on, siis tuleb võtta kupong kohaliku terapeudi vastuvõtule ja juba vastuvõtus avaldada soov näha, võid minna õe juurde (tema juurde jõuad kiiremini kui arsti juurde ) sellise palvega – nad ei keeldu. Kuid elektroonilisel kaardil on see sama, samad andmed, mis paberkaardil.
Elektrooniline kaart ei ole dokument, mida patsient saab avalikult näha kuni elektroonilise süsteemi kohandamiseni. Kõigil arstidel ei ole endiselt kabinetis arvuteid, puuduvad elektroonilise poliisi terminalid ja arstid kaitsevad haigusi patsiendi enda eest. Tavalist kaarti nad käes ei anna ja elektroonilist ka praegu ei anna, seda enam. Kuni nad otsustavad, kuidas krüpteerida andmeid, mida patsient ei pea nägema.
Ja kõige huvitavam on see, et patsient peab ise elektroonilise kaardi jaoks andmeid koguma. See tähendab, et see ei ole enam see kaart, mida kliinikus hoitakse.
See tähendab, et arstid näevad oma arvutis kõiki patsiendi haigusi, kuidas ta haige oli, kus teda raviti. Ja patsient näeb ainult haiguste nimetusi.
Arstid on selle vastu, et patsiendid näevad halli köök arstide ja arstide töö on patsiendi hirmutamise vastu kohutavate haiguste nimetustega.
Kuid võite proovida terapeudi kohtumist kabinetis, kui ta on nõus teie haigusloo teie eest välja printima.
Ausalt öeldes ei teadnud ma isegi, et on nii uus võimalus oma elektroonilist haiguslugu vaadata. Selgub, et raviarstil ei ole õigust teist keelduda ja ta peab teie esimesel nõudmisel ilma küsimusteta edastama teile teie USB-mälupulgal või kaasaskantavale kõvakettale teie terviseseisundi andmed. .
Mu sugulane töötab ühes haiglas programmeerijana. Just tema hakkas tutvustama, nagu Tew õigesti kirjutab, seda teabeprogrammi Samson. Küsisin temalt kõike.) See on selline eriprogramm kogu Venemaal. Arstid sisestavad sellesse programmi kogu teabe patsientide kohta arvutisse. Ja näiteks Moskvas võivad nad sisse tulla ja kohe kõik läbi lugeda ja nõu või kommentaare anda. Temagi sõnul hoiavad arstid haiguslugusid käsitsi, sest usaldust on rohkem. Ühelegi patsiendile ei näidata elektroonilisi haiguslugusid ja patsiendid ei küsi nende kaartide kohta, sest nad ei tea neist).

Mis on ambulatoorne kaart? Sellele küsimusele saate vastuse sellest artiklist. Lisaks pööratakse teie tähelepanu teabele selle kohta, miks selline dokument luuakse, milliseid üksusi see sisaldab jne.

Üldine informatsioon

Ambulatoorne kaart on meditsiiniline dokument. Selles peavad raviarstid arvestust määratud ravi ja oma patsiendi haigusloo kohta. Tuleb märkida, et selline kaart on ambulatoorselt ja ambulatoorselt ravil ja läbivaatusel oleva patsiendi üks peamisi dokumente. Arstikaardi vorm on kõigile ühesugune.Selline dokument sisestatakse iga patsiendi kohta tema esimesel haiglakülastusel.

Haiguslugu ja selle roll praktikas

Ambulatoorne kaart on eelkõige õigustoimingute aluseks (kui see on olemas). Veelgi enam, patsiendi haigusloo korrektsel täitmisel on arsti jaoks suur hariduslik tähtsus, kuna see tugevdab tema vastutustunnet. Samuti tuleb märkida, et seda dokumenti kasutatakse väga sageli kindlustusjuhtumite puhul (kindlustatud isiku tervisekaotuse korral).

Valesti täidetud kaardid

Kui ambulatoorne haigusleht on valesti täidetud või registratuuris kaotsi läinud, on patsientidel võimalik esitada asutusele põhjendatud pretensioone. Muide, mõnes kliinikus on selline praktika nagu tahtlik kaotamine.Reeglina juhtub see halbade kliiniliste tulemustega, ravimite ja protseduuride väljakirjutamise vigadega jne.

Üks vahend ambulatoorsete kaartide ohutuse parandamiseks on nende elektrooniliste versioonide kasutuselevõtt. Kuid sellel meetodil on kaks külge: tänu sellistele dokumentidele on nende muudatuste järjekorda üsna lihtne jälgida, kuid väljastatud elektroonilisel kaardil pole juriidilist jõudu.

Ambulatoorne haiguslugu sisaldab operatiiv- ja pikaajalise teabe blankette. Vaatleme nende sisu üksikasjalikumalt.

Operatiivteabe blanketid koosnevad vormistatud lisadest patsiendi esimese arstivisiidi, samuti gripi, tonsilliidi ja ägedate hingamisteede haigustega patsientide jaoks. Lisaks sisaldavad need lisasid konsultatsioonikomitee kordusvisiidi kohta. Sellised ankeedid täidetakse patsiendi kodus või ambulatoorsel vastuvõtul arsti poole pöördudes ja liimitakse kaardi selgroo külge.
Pikaajalise teabe vormid sisaldavad signaalmärke, teavet ennetavate uuringute kohta, lehti juba kindlaksmääratud diagnooside registreerimiseks ja lehti mis tahes narkootiliste ravimite väljakirjutamiseks. Need lisad kinnitatakse tavaliselt kaardi kaane külge.

Kaardihalduse põhiprintsiibid

Ambulatoorne kaart on vajalik:

patsiendi seisundi kirjeldus, teraapia tulemused, ravi- ja diagnostikameetmed ning muu teave;
organisatsiooniliste ja kliiniliste otsuste vastuvõtmist mõjutavate sündmuste kronoloogiast kinnipidamine;
füüsiliste, sotsiaalsete, füsioloogiliste ja muude tegurite peegeldused, mis mõjutavad patsienti kogu patoloogilise protsessi vältel;
raviarsti mõistmine ja järgimine kõigist oma tegevuse juriidilistest nüanssidest, samuti meditsiinilise dokumentatsiooni tähtsusest;
soovitused patsiendile pärast uuringu ja ravi lõpetamist.

Kaardi väljastamise nõuded

Ambulatoorse kaardi peab täitma arst rangelt vastavalt reeglitele. Ta peab:

Igale sissekandele kirjutab alla ainult raviarst oma täisnime ärakirjaga. Salvestised, millel pole selle patsiendi hooldamisega mingit pistmist, ei ole lubatud. Kõik märgid haigusloos peavad olema läbimõeldud, loogilised ja järjepidevad. Erilist tähelepanu pööratakse neile arvestustele, mida peeti keeruliste diagnostikajuhtumite puhul, samuti vältimatu abi osutamisel.