Acasă ușile

Exemplu de dosar de spital al pacientului. Fișa medicală electronică a pacientului

CARD MEDICAL.

Cerințe de bază pentru eliberarea fișei medicale în ambulatoriu

Obținerea de informații fiabile care să reflecte pe deplin starea de sănătate a pacienților, disponibilitatea asistenței medicale, calitatea acesteia și alte aspecte legate de organizarea îngrijirii în ambulatoriu necesită cunoașterea regulilor de păstrare a dosarelor medicale primare. Medicii nu apreciază întotdeauna importanța acestei probleme și nu acordă atenție principalelor documente contabile și operaționale medicale și juridice utilizate în activitatea lor.

Documentația medicală este documente în forma stabilită, destinate înregistrării rezultatelor măsurilor medicale, diagnostice, preventive, de reabilitare, sanitare și igienice și de altă natură. Vă permite să rezumați și să analizați aceste informații. Documentația medicală este contabilă și raportare, titularii acesteia sunt instituții medicale, prin urmare, medicii instituțiilor medicale sunt responsabili pentru executarea incorectă a documentelor relevante.

Documentele medicale reprezintă cea mai importantă parte a procesului de tratament și diagnostic, asigurând interacțiunea lucrătorilor medicali și monitorizarea stării de sănătate a pacienților în acordarea de îngrijiri medicale pacienților aflați în ambulatoriu. Doar documentația medicală primară executată corect (inclusiv un dosar medical) permite personalului medical să ia decizii adecvate în situații clinice specifice.

Documentația medicală statistică contabilă, pe baza căreia se formează statisticile de morbiditate și mortalitate, este destul de complexă, așa că neînțelegerea sau neatenția la completare poate duce la erori grave. Datele reflectate în fișa medicală a unui pacient ambulatoriu sunt importante pentru formarea unei raportări statistice de stat de încredere.

Documentația medicală întocmită în instituțiile medicale este utilizată în implementarea controlului departamental și extradepartamental al calității asistenței medicale. Creșterea numărului de proceduri preliminare și de judecată, necesitatea îmbunătățirii în continuare a sistemului de control al calității asistenței medicale și evaluarea muncii lucrătorilor medicali cresc în mod semnificativ cerințele pentru menținerea dosarelor medicale primare. În plus, medicul curant trebuie să-și amintească în mod constant partea legală a menținerii documentelor medicale, respectând regulile de bază pentru completarea acestora.

Pe baza celor de mai sus, trebuie subliniată oportunitatea standardizării documentației medicale primare, aceasta va ajuta medicul să-și dezvolte abilitățile de a o completa și de a economisi timp.

Principalul document contabil primar al asistenței medicale în ambulatoriu este cardul medical în ambulatoriu - formularul nr. 025/y-87, aprobat prin ordin al Ministerului Sănătății al URSS din 31 decembrie 1987.

Nr 1338 „Despre menţinere formă nouă fișă medicală ambulatorie” (modificată și completată) și formularul nr. 025 / y-04, aprobat prin ordin al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia din 22 noiembrie 2004 nr. 255 „Cu privire la procedura de asigurare a sănătății primare îngrijire cetăţenilor îndreptăţiţi să primească un set servicii sociale". Formularele de cont nr. 025 / y-87 și nr. 025 / y-04 sunt completate în conformitate cu instrucțiunile aprobate prin comenzile relevante (vezi anexele).

Fișa medicală în ambulatoriu este documentul medical principal al unui pacient supus examinării și tratamentului în ambulator. Se completează pentru fiecare pacient la prima solicitare de îngrijire medicală la o unitate sanitară. Cardul medical al unui ambulator pentru cetățenii îndreptățiți să primească un set de servicii sociale este marcat cu litera „L”.

^ Principalele principii ale menținerii unui dosar medical în ambulatoriu sunt:

descrierea stării pacientului, a măsurilor de tratament și de diagnosticare, a rezultatelor tratamentului și a altor informații necesare;
respectarea cronologiei evenimentelor care influențează adoptarea deciziilor clinice și organizaționale;
reflectarea în fișele medicale a factorilor sociali, fizici, fiziologici și alți factori care pot afecta pacientul și cursul procesului patologic;
înțelegerea și conformitatea de către medicul curant cu aspectele legale ale activităților sale, îndatoririle și semnificația dosarelor medicale;
recomandări către pacient la sfârşitul examinării şi la sfârşitul tratamentului.

Fișă medicală ambulatorie. Cerințe de design:

completați pagina de titlu a fișei medicale în conformitate cu ordinele Ministerului Sănătății al URSS din 31 decembrie 1987 nr. 1338 și ale Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia din 22 noiembrie 2004 nr. 225;
reflectă plângerile pacientului, istoricul bolii, rezultatele unei examinări obiective, diagnosticul clinic (verificat), măsurile diagnostice și terapeutice prescrise, consultațiile necesare, precum și toate informațiile privind observarea pacientului la prespital. etapă (examene medicale preventive, rezultatele observării la dispensar, apeluri la asistența stației de ambulanță etc.);
identificați și remediați factorii de risc care pot agrava severitatea evoluției bolii și pot afecta rezultatul acesteia;
să prezinte informații obiective, fundamentate, pentru a se asigura că personalul medical este „protejat” de posibilitatea unei plângeri sau acțiuni în justiție;
fixați data fiecărei înscrieri;
fiecare înregistrare trebuie să fie semnată de un medic (cu nume complet).
stipulează orice modificări, completări indicând data modificărilor și semnătura medicului;
să nu permită înregistrări care nu au legătură cu acordarea de îngrijiri medicale acestui pacient;
înregistrările din cardul ambulatoriului trebuie să fie consecvente, logice și atente;
trimiterea pacientului în timp util la o ședință a comisiei medicale și la examenul medical și social;
acordați o atenție deosebită înregistrărilor în acordarea asistenței medicale de urgență și în cazurile complexe de diagnosticare;
justifica tratamentul prescris pentru categoria privilegiată de pacienți;
prevad ca categorii preferentiale de pacienti sa elibereze retete in 3 exemplare (unul este lipit in cardul ambulatoriului). Dosarul medical ambulatoriu este format din fișe de informare pe termen lung(lipit la începutul hărții) și fișe de informații operaționale.

Fișele de informații pe termen lung reflectă: partea de pașaport, în foaia de semne de semnal - grupă de sânge, factor Rh, reacții alergice, boli infecțioase.

Fișa de informații pe termen lung include o fișă pentru înregistrarea diagnosticelor finale (rafinate). Aceste înregistrări sunt esențiale pentru completitatea și acuratețea înregistrărilor de morbiditate. Înregistrarea la timp a tuturor diagnosticelor în lista diagnosticelor finale permite medicului să obțină ușor și rapid informații despre bolile anterioare suferite de pacient, ceea ce este important pentru evaluarea stării de sănătate a acestuia. Înscrierile în lista diagnosticelor finale permit, de asemenea, medicului curant să rezolve problemele de observare la dispensar, tratament special, nevoia de consiliere etc.

Ulterior, fișa medicală în ambulatoriu este completată cu fișe de informații operaționale – în ordinea evenimentelor curente. Medicul curant în documentația medicală primară fixează data și, în unele cazuri, ora contactării unității sanitare.

Luând în considerare plângerile reclamantului, detaliile acestora, istoricul bolii și datele examinării obiective, medicul stabilește modelul nosologic al pacientului (Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 03.08.1999 nr. Modelul ia în considerare stadiul, faza bolii și posibilele complicații. Când se face un diagnostic, trebuie acordată o atenție deosebită validității acestuia.

Toate afecțiunile morbide și problemele legate de sănătate identificate în timpul contactului medicului cu pacientul sunt supuse înregistrării și codificării. Nosologia este codificată în conformitate cu Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe, a zecea revizuire (ICD-10).

O atenție deosebită trebuie acordată numirii medicamente categorie de beneficii a pacienților.

Fișa medicală ambulatorie trebuie să conțină:

fișa medicului de internare, diagnostic, rezultatele examinării pacientului la momentul externării medicamentelor, confirmând necesitatea acestora;
data emiterii rețetelor;
copii ale rețetelor eliberate cu indicarea numărului rețetei;
doza si frecventa de administrare medicamente.

Data emiterii rețetei, numărul acesteia, denumirea medicamentelor trebuie să corespundă cu înscrierea în cardul de ambulatoriu. Medicamentele prescrise trebuie să respecte codurile de boală ICD-10. Este interzisă eliberarea de medicamente subvenționate cetățenilor care nu sunt incluși în Registrul federal al persoanelor eligibile pentru asistență socială de stat.

Când invaliditate temporară se colectează un istoric de expertiză, se efectuează o examinare a invalidității temporare. Atunci când un pacient este recunoscut ca fiind cu handicap temporar, inclusiv atunci când vizitează un pacient la domiciliu, se eliberează un certificat de incapacitate de muncă (certificat) în conformitate cu ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia din 01.08.2007 nr. 514. „Cu privire la procedura de eliberare a foilor de invaliditate temporară de către organizațiile medicale” și altele aplicabile documente normative. Se indică seria, numărul certificatului de invaliditate, perioada de prelungire, data următoarei vizite la medic.

În timpul examinărilor ulterioare, fișa medicală a ambulatoriului reflectă dinamica evoluției bolii; eficacitatea tratamentului; justifică fie prelungirea eliberării de la muncă a pacientului (studiu), fie închiderea concediului medical (certificat).

La trimiterea unui pacient la o ședință a comisiei medicale, medicul întocmește o epicriză succintă indicând scopul trimiterii, cu evaluarea obligatorie a stării pacientului în dinamică, analiza rezultatelor examinării și tratamentului. Se notează, de asemenea, numărul de zile de invaliditate temporară pentru ultimul caz de invaliditate temporară și pentru ultimele 12 luni, prezența (sau absența) unui grup de dizabilități, travaliul estimat și prognosticul clinic (cu justificare).

Înregistrat în fișele medicale acordul pacientului la intervenția medicală. Acest lucru este prevăzut la art. 32 („Consimțământul la intervenția medicală”) din Fundamentele legislației Federația Rusă privind protecția sănătății cetățenilor (denumite în continuare Fundamentele), care prevede că „o condiție prealabilă necesară pentru intervenția medicală este consimțământul voluntar informat al unui cetățean”. Această concluzie introduce 3 caracteristici ale intervenției medicale:

preliminar (pacientul ar trebui să aibă timp să studieze informațiile și să ia o decizie cu privire la opțiunea propusă pentru examinare și tratament);
conștientizarea (include informații despre prezența unei boli, metode de tratament, riscuri asociate, Opțiuni intervențiile medicale, consecințele acestora și rezultatele tratamentului. Informațiile sunt furnizate pacientului în conformitate cu partea 1 a art. 31 Fundamente);
voluntariate (pacientul însuși trebuie să decidă asupra intervenției medicale, în timp ce se poate consulta cu alți specialiști).

„În cazurile în care starea de cetățean nu îi permite acestuia să-și exprime voința, iar intervenția medicală este urgentă, problema punerii în aplicare a acesteia în interesul cetățeanului se decide de către un consiliu, iar dacă este imposibilă convocarea unui consiliu. , medicul curant (de gardă) în mod direct, urmat de sesizarea funcționarilor unității sanitare” (Art. .32 Fundamente). În art. 32 nu există conceptul de reprezentant „legal”.

În fișa medicală, consimțământul voluntar al pacientului la intervenția medicală trebuie întocmit în conformitate cu clauza 03.02.10 „Fișa de consimțământ informat al pacientului la efectuarea protocolului și informații suplimentare pentru pacient și membrii familiei” din ordinul de minister. al Sănătății din Rusia din 03.08.1999 nr. 303 „Cu privire la introducerea funcționării standardului industrial „Protocoale de management al pacienților. Cerințe generale„”. Formularul de consimțământ informat pentru implementarea protocolului este elaborat ținând cont de caracteristicile fiecărui model de pacient și trebuie să includă următoarele: informatii generale:

despre etiologie și patogeneză;
metode de diagnostic, tratament, reabilitare;
metode de prevenire primară și secundară;
perspectivele și rezultatele intervenției medicale;
posibile complicații, metode și rezultate ale corectării acestora;
impactul intervenției medicale asupra calității vieții.

„Este posibil să se creeze într-un singur protocol mai multe forme de consimțământ informat al pacientului, reflectând aspecte legate de diagnosticul bolii, metode individuale de prevenire, tratament și reabilitare.

Dacă protocolul de management al pacientului conține metode de prevenire, diagnostic și tratament care sunt potențial periculoase pentru viața și sănătatea pacientului, experții trebuie să le separe într-o secțiune separată de consimțământ informat și să ofere informații despre posibilele complicații, metode de prevenire și corecţie.

La elaborarea unui formular de consimțământ informat, este necesar să se țină cont de tradițiile care s-au dezvoltat în țară, particularitățile de mentalitate, restricțiile naționale și religioase.

informatii suplimentare pentru pacient, acestea includ informații pentru auto-tratament și informații pentru membrii familiei cu privire la îngrijirea pacientului, particularitățile dietei, regimului și medicamentelor sale” (Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 03.08.1999 nr. 303 „ Cu privire la introducerea standardului industrial „Protocoale de management al pacientului. Cerințe generale” ”.

Consimțământul pentru intervenția medicală se emite în toate cazurile de examinare, tratament și alte acțiuni care au o orientare preventivă, diagnostică, terapeutică, reabilitativă, de cercetare, efectuate de un medic sau alt lucrător medical în legătură cu un anumit pacient. Acesta trebuie semnat de medicul curant și de pacient.

În conformitate cu art. 33 („Refuzul intervenției medicale”) din Fundamentele „... un cetățean sau reprezentantul său legal are dreptul refuza interventia medicala sau cere încetarea acesteia... Atunci când refuză intervenția medicală, unui cetățean sau reprezentantului său legal, într-o formă accesibilă acestuia, trebuie explicate posibilele consecințe. Refuzul intervenției medicale indicând consecințe posibile documentată în documentația medicală (inclusiv fișa medicală corespunzătoare a pacientului) și semnată de cetățean sau reprezentantul său legal, precum și de un lucrător medical.

În cazul decesului unui pacient, concomitent cu eliberarea unui certificat de deces, în fișa medicală a ambulatoriului se înregistrează data și cauza decesului. Cauza morții este boala sau vătămarea care a provocat lanțul de procese bolii care a dus la deces sau circumstanțele accidentului sau actului de violență care a provocat vătămarea mortală. Fișele medicale ale defunctului sunt scoase din dosarul actual și transferate în arhivă pentru păstrare.

Clauza 3.2 din Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei nr. 291, FSS al Rusiei nr. 167 din 06.10.1998 „Cu privire la aprobarea Instrucțiunii privind procedura de monitorizare a organizării examinării invalidității temporare” indică faptul că șefii de invaliditate temporară autoritățile sanitare ale entităților constitutive ale Federației Ruse trebuie să asigure păstrarea dosarelor medicale ale pacienților ambulatori în unitățile de asistență medicală, în conformitate cu procedura stabilită. Ordinea de păstrare și deplasare a dosarelor medicale este oportună reglementarea unui ambulatoriu prin ordinul medicului șef al unității sanitare. Sistemul de stocare a dosarelor medicale primare ar trebui să excludă încălcarea confidențialității și posibilitatea accesului ilegal la aceasta.

Atasamentul 1

Instrucțiuni pentru menținerea unui nou formular

fișa medicală ambulatorie Nr 025/u-871

Cardul medical al unui pacient ambulatoriu este principalul document care reflectă starea de sănătate a pacientului și se completează pentru toți cei care au depus prima cerere la această instituție medicală.

Cardul medical se completează în toate instituțiile care efectuează primire în ambulatoriu, generale și specializate, urbane și rurale, centre medicale de sănătate.

Notă:

1. Cardul medical în ambulatoriu se completează:

- in institutiile antituberculoase - pentru pacientii aplicati initial si consultativi; pentru contingentele înregistrate de o instituție antituberculoză se completează cardul medical al unui pacient cu tuberculoză (formular nr. 081 / y);

- in institutii cutanate si venerice - pentru pacientii cu afectiuni ale pielii si pacientii indrumati spre consultatie; pentru pacienții cu boli venerice, se completează un card al unui pacient cu boli venerice (formularul nr. 065 / y), pentru pacienții cu boli fungice - un card medical al unui pacient cu o boală fungică (formularul nr. 065-1 / y);

- în consultatii ale femeilor- pentru pacientii ginecologici si femeile care au solicitat avort; pentru femeile însărcinate și puerperele se completează un card individual al unei femei însărcinate și al unui puerper (formular nr. 111 / y).

2. La posturile feldsher-obstetricale și centrele de sănătate, în locul fișei medicale a unui pacient ambulatoriu, se ține un jurnal de înregistrare a pacienților ambulatori (formular nr. 074 / y).

Odată cu introducerea concomitentă a noilor dosare medicale în activitatea ambulatoriilor, toți registratorii medicali, asistentele de raion și asistentele medicilor specialiști sunt implicați în completarea feței acesteia (date pașaport). Asistenta șefă supraveghează toate lucrările, iar asistentele medicale seniori în secțiile terapeutice.

Fișa medicală ambulatorie este formată din formulare de informare pe termen lung și formulare de informare operațională. Formularele de informații pe termen lung includ semne de alarmă, o fișă de înregistrare a diagnosticului final, date de examinare preventivă și o fișă de înregistrare a prescripției de medicamente. Sunt preatasate (in tipografie) pe coperta rigida a fisei medicale. Formularele de informații operaționale includ inserții oficializate pentru înregistrarea primului contact al pacientului cu următorii specialiști: un terapeut local, cardiolog, reumatolog, endocrinolog, chirurg, urolog, neuropatolog, otolaringolog, oftalmolog, precum și inserții pentru un pacient cu gripă, infecții respiratorii acute , amigdalita, pentru a inregistra o consultatie cu capul. departament, o epicriză de hotar la VKK, un insert pentru o vizită de întoarcere. Formele de informații operaționale sunt lipite de pieptene cardului de ambulatoriu în formularul completat pe măsură ce pacientul contactează specialiștii la programarea ambulatoriului și la domiciliu.

^ Informații pe termen lung despre pacient

Formularul „Marcă de semnal” este completat de un medic de orice specialitate în prezența sau depistarea semnelor enumerate în această fișă. Datele introduse sunt confirmate de semnătura și sigiliul medicului.

„Fișa de evidență a diagnosticelor finale (rafinate)” se completează de către medicii de toate specialitățile pentru fiecare boală pentru care pacientul a aplicat la această instituție în anul de raportare. O boală detectată la un pacient pentru prima dată în viață este considerată a fi diagnosticată pentru prima dată și este marcată cu semnul „+” (plus). Mai mult decât atât, dacă boala este stabilită atunci când se aplică pentru boală, atunci semnul „+” este aplicat pe coloana a 3-a; dacă boala este detectată în timpul unui examen medical, atunci semnul „+” este aplicat pe coloana a 4-a. Bolile care pot reapare de mai multe ori (amigdalita, gripa, infectii respiratorii acute, pneumonie, traumatisme etc.) sunt considerate nou diagnosticate de fiecare data si sunt marcate cu semnul „+” (plus). Boala cronica, cu care pacientul tratat în anii precedenți, în cazul tratamentului în anul de raportare, se trece din nou în listă, dar cu semnul „-” (minus).

1 Aprobat prin ordin al Ministerului Sănătății al URSS din 31 decembrie 1987 nr. 1338 „Cu privire la introducerea unei noi forme de fișă medicală ambulatorie” (modificată și completată).

În cazurile în care medicul nu poate pune un diagnostic precis la prima vizită a pacientului, diagnosticul estimat este înregistrat pe pagina de observații curente, doar data primei vizite fiind trecută pe listă pentru înregistrarea diagnosticelor clarificate. Diagnosticul se introduce după clarificarea lui.

În cazul în care diagnosticul făcut și notat pe „foaie” este înlocuit cu altul, diagnosticul incorect este barat și se introduce un nou diagnostic fără modificarea datei primei vizite.

Dacă un pacient are simultan sau secvenţial mai multe boli care nu au legătură între ele etiologic, atunci toate sunt puse pe „foaie”.

Formularul „Date examinări profilactice” se completează în cadrul examinărilor anuale preventive. Este proiectat pentru 5 ani. Examenul se efectuează în funcție de 15 semne (înălțime, greutate corporală, acuitate vizuală, presiune intraoculară, acuitate auditivă, pneumotahometrie, presiunea arterială, ECG, examen oral, analiză de sânge, analize de urină, fluorografie, mamografie, examen ginecologic cu frotiu, examen digital al rectului). Rezultatele examinării se înscriu în coloana anului curent în cabinetul unde s-a efectuat examinarea sau examinarea corespunzătoare a pacientului.

Fișa de evidență pentru prescrierea stupefiantelor și a medicamentelor care pot provoca dependență include toate înregistrările despre toate stupefiantele și toate celelalte medicamente care pot provoca dependență (lista acestora este anunțată prin scrisorile de informare ale Ministerului Sănătății URSS, Ministerelor Sănătății din URSS). Uniunea și Republicile Autonome, șefii departamentelor regionale și regionale de sănătate).

Controlul asupra valabilității prescrierii acestor medicamente (clauza 3.5 din ordinul Ministerului Sănătății al URSS din 29 ianuarie 1987 nr. 149-DSP) este atribuit medicilor șefi ai instituțiilor medicale.

În toate cazurile, toate coloanele formularului trebuie să fie clar completate și contrasemnate de medic.

^ Informații operative

Inserțiile „Examinarea unui terapeut”, „Inserțiile pentru un pacient cu gripă, infecții respiratorii acute, amigdalita”, „Examinarea unui cardiolog”, „Examinarea unui reumatolog”, „Examinarea unui endocrinolog” sunt completate în timpul vizitei inițiale. la medicii terapeutici. Când se examinează un pacient sau se efectuează un examen medical, trebuie să adere la planul care este disponibil în formular. Pentru fiecare semn, norma este subliniată, iar patologia este introdusă în coloana corespunzătoare. Când pacientul aplică din nou, se completează „Reexaminarea”. La înregistrarea rezultatelor unei reexaminări, sunt introduse numai dinamica modificărilor stării pacientului, datele de examinare, tratamentul și examinarea capacității de lucru. Toate aceste inserții sunt lipite succesiv de coperta fișei medicale pe măsură ce pacientul contactează.

Inserarea „Epicriză de etapă la VKK” este completată de medicul curant pentru a rezolva problemele de examinare a invalidității temporare. Reversul acestui insert este destinat „Consultației șefului de secție”, care face recomandări privind examinarea suplimentară, diagnostic, tratament, terapie de reabilitare, examinare a capacității de muncă și angajare.

Inserțiile „Examinarea unui chirurg”, „Examinarea unui otolaringolog”, „Examinarea unui oftalmolog”, „Examinarea unui neuropatolog”, „Examinarea unui urolog” sunt completate în timpul vizitei inițiale la medici specialiști. Acestea sunt completate în același mod ca și inserturile descrise pentru medici. Înregistrările re-vizitei se realizează pe formulare suplimentare „Reexaminare”.

Rezultatele analizelor și examinărilor, epicrizele finale ale tratamentului internat sunt lipite în fișa medicală.

Insertul „Epicriză de recensământ din fișa medicală” este destinat introducerii informațiilor despre pacient la stabilirea unui nou formular aprobat de fișă medicală ambulatorie, precum și la înregistrarea fișei medicale pentru păstrare în arhivă. Acesta este completat de o listă de diagnostice actualizate.

În cazul internării unui pacient într-un spital unit cu o policlinică, cardul se transferă la spital și se păstrează în fișa medicală a pacientului internat. După externarea pacientului din spital sau decesul acestuia, fișa medicală ambulatorie cu epicriza medicului curant al spitalului este returnată clinicii. În cazul decesului unui pacient, concomitent cu eliberarea certificatului medical de deces, se face înregistrarea în card despre data și cauza decesului. Fișele medicale ale defunctului se scot din actualul cabinet de dosare și se transferă în arhiva instituției medicale.

Anexa 2

Instrucțiuni de umplere

formular de înregistrare nr. 025 / y-04 „Fișa medicală a unui pacient ambulatoriu”

(Aprobat prin ordin al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia din 22 noiembrie 2004 nr. 255 „Cu privire la procedura de acordare a asistenței medicale primare cetățenilor care au dreptul să primească un set de servicii sociale”)

Fișa medicală ambulatorie (denumită în continuare card) este principalul document medical primar al unui pacient tratat în regim ambulatoriu sau la domiciliu și se completează pentru toți pacienții atunci când solicită pentru prima dată asistența medicală la această instituție medicală.

Pentru fiecare pacient din policlinică se ține o fișă medicală, indiferent dacă este tratat de unul sau mai mulți medici.

Cardurile se mențin în toate instituțiile care desfășoară primire în ambulatoriu, generale și specializate, urbane și rurale, inclusiv secțiile feldsher-obstetricale (denumite în continuare FAP), centrele medicale și de sănătate feldsher, cardurile medicale se află în registru pe baza raionului. principiu, Cardurile cetăţenilor eligibili pentru a primi un set de servicii sociale sunt marcate cu litera „L”.

Pagina de titlu a Cardului se completează la recepția instituției medicale atunci când pacientul solicită pentru prima dată asistență medicală (consultație).

Pe pagina de titlu a Cardului este aplicat numele complet al instituției medicale în conformitate cu documentul de înregistrare și codul OGRN.

Se introduce numărul cardului – un număr individual de înregistrare a cardului stabilit de instituția medicală.

Rândul 1 „Organizație medicală de asigurări” indică numele societății de asigurări care a emis polița de asigurare medicală obligatorie.

La randul 2 se trece numarul politei de asigurare medicala obligatorie in conformitate cu forma politei depuse.

Rândul 3 conține codul beneficiului.

Linia 4 conține numărul de asigurare al unui cont personal individual (SNiLS) al unui cetățean în fond de pensie al Federației Ruse, care este format în Registrul federal al persoanelor îndreptățite la asistență socială de stat sub forma unui set de servicii sociale (Legea federală din 17 iulie 1999 nr. 178-FZ „Cu privire la asistența socială de stat”, Colecția de Legislația Federației Ruse din 30 august 2004 nr. 35, articolul 3607).

Numele, numele, patronimul unui cetățean, sexul acestuia, data nașterii, adresa de reședință permanentă în Federația Rusă sunt completate în conformitate cu un act de identitate.

Dacă un cetățean nu are un loc de reședință permanent în Federația Rusă, se indică adresa de înregistrare la locul de ședere.

Numerele de telefon, de acasă și de serviciu, sunt înregistrate în funcție de pacient.

La rândurile 13 „Document care atestă dreptul la sprijin preferenţial (nume, număr, serie, data, eliberat de)” şi 14 „Grup de dizabilităţi” se face o înscriere conform documentului depus.

La rândul 14 se înscrie grupul de handicap pe care îl are pacientul.

La randul 15 se face o nota despre locul de munca, pozitie. În cazul schimbării adresei sau a locului de muncă, se completează punctul 16.

În tabelul clauzei 17 „Boli supuse observării dispensarului” se indică bolile care fac obiectul observării dispensarului în această instituție medicală, indicând data înregistrării și radierii, funcția și semnătura medicului care efectuează observația dispensară a pacientului.

Înscrierile în acest tabel se fac pe baza „Cartei de control a observației dispensarului” (formular de înregistrare nr. 030 / y-04).

Rândul 18 este completat în conformitate cu rezultatele testelor de laborator. Rândul 19 se completează conform informațiilor din documentația medicală despre intoleranța la medicamente identificată sau din cuvintele pacientului.

În cazul decesului unui pacient, concomitent cu eliberarea certificatului medical de deces, se face înregistrarea în card despre data și cauza decesului.

Fișele medicale ale defunctului sunt scoase din indexul actual al cardului și transferate în arhiva instituției medicale, unde sunt păstrate timp de 25 de ani.

Un pacient poate fi sub observație pentru aceeași boală de mai mulți specialiști (de exemplu, pentru ulcer peptic, colecistită cronică de către un terapeut și un chirurg), în tabelul de la paragraful 17, o astfel de boală este înregistrată o singură dată de către specialistul care l-a luat primul. sub observație dispensară. Dacă pacientul este observat pentru mai multe boli, fără legătură etiologică de către unul sau mai mulți specialiști, atunci fiecare dintre ele este plasată pe pagina de titlu.

Dacă natura bolii se modifică la pacient (de exemplu, boala cardiacă ischemică se alătură hipertensiunii), atunci un nou diagnostic este introdus în tabelul de pe pagina de titlu fără data înregistrării, iar vechea intrare este tăiată.

O atenție deosebită trebuie acordată înregistrărilor de pe foaia de diagnostice finale (rafinate), unde medicii de toate specialitățile introduc diagnosticele stabilite la prima vizită la clinică și îngrijiri la domiciliu într-un an calendaristic dat, indiferent de momentul în care a fost pus diagnosticul. : la primele vizite sau ulterioare sau în anii anteriori.

În cazurile în care medicul nu poate pune un diagnostic precis la prima vizită la pacient, diagnosticul estimat este înregistrat pe pagina de observații curente, doar data primei vizite fiind trecută pe listă pentru înregistrarea diagnosticelor clarificate. Diagnosticul se introduce după clarificarea lui.

În cazul în care diagnosticul făcut și notat pe „foaie” este înlocuit cu altul, diagnosticul „incorect” este barat și se introduce un nou diagnostic fără modificarea datei primei vizite.

Dacă un pacient are simultan sau secvenţial mai multe boli care nu au legătură între ele etiologic, atunci toate sunt puse pe „foaie”. În cazul trecerii bolii de la o etapă la alta (cu hipertensiune arterială etc.), diagnosticul înregistrat se repetă din nou cu indicarea noii etape.

Dacă în timpul tratamentului pacientului este detectată o boală, despre care pacientul nu a aplicat anterior la nicio instituție medicală, atunci o astfel de boală este considerată a fi detectată pentru prima dată și este marcată pe „foaie” cu un „+ " (semnul plus.

Boli care pot apărea din nou la o persoană de mai multe ori (amigdalita, inflamație acută căilor respiratorii superioare, abcese, leziuni etc.), de fiecare dată când se consideră pentru prima dată o nouă apariție identificată și marcată pe „foaie” cu semnul „+” (plus).

Toate celelalte înscrieri în fișa medicală se fac de către medicii curenți în modul prescris, în ordinea observațiilor curente.

Fișa medicală conține și evidența rezultatelor consultărilor specialiștilor, comisiilor medicale etc. Fișele medicale în ambulatoriu, istoricul dezvoltării copilului se păstrează în evidență: în policlinici - pe secții și în cadrul secțiilor pe străzi, case. , apartamente; în spitalele raionale centrale şi ambulatoriile rurale – pe aşezări şi alfabetic.

^ Note

________________________________________________________________

^ Note

________________________________________________________________

Probabil că fiecare persoană a trebuit să viziteze instituțiile medicale, unde unul dintre cele mai importante documente este carnetul medical al unui ambulator. Nici medicul, nici pacientul nu se pot lipsi de el.

De ce am nevoie de card de ambulatoriu?

Soarta pacientului în cadrul unui caz penal sau civil eventual investigat poate depinde de cât de corect este completat acest document.

Este necesar un extras din cardul de ambulatoriu:
⦁ în realizarea examinărilor medico-legale;
⦁ să efectueze plăți pentru acordarea de îngrijiri medicale în baza contractelor de asigurare medicală obligatorie;
⦁ să efectueze examinări medicale și economice pentru controlul calității serviciilor medicale efectuate.

Ce este un card de pacient ambulatoriu?

În Legea federală nr. 323 aprobată în noiembrie 2011, care reglementează protecția sănătății compatrioților noștri, nu există documente medicale.

În Enciclopedia Medicală se referă la ea un sistem de documente care au o formă stabilită, al căror scop este înregistrarea informațiilor despre măsurile de prevenire, tratament, diagnostic și igienă sanitară.

Documentația medicală poate fi contabilă, raportare și contabilitate. Fișa medicală ambulatorie aparține primei categorii. Descrie diagnosticele, starea actuală a pacientului, recomandări de tratament.

Introducerea formularului actualizat

Ordinul Ministerului Sănătății din Rusia nr. 834 din decembrie 2014 a aprobat formulare unificate actualizate de documentație aflate în circulație în instituțiile medicale de ambulatoriu. De asemenea, se precizează cum sunt umplute.

Acesta este un pas semnificativ spre crearea unei fișe medicale electronice, întrucât introducerea unor standarde uniforme în execuția evidențelor asigură continuitatea reciprocă între instituțiile medicale.

În special, a fost elaborat formularul nr. 025 / y - „Fișa medicală a unui pacient ambulatoriu” și este descris în detaliu cum trebuie completat. În plus, a fost aprobată o mostră din cuponul pacientului cu procedura de umplere corespunzătoare.

Prin ordinul de mai sus, acestui card i s-a acordat statutul de document medical contabil principal al unei instituții care acordă îngrijiri medicale populației adulte care utilizează condiții de ambulatoriu.

Care este diferența față de forma veche?

În noua formă contabilă, conținutul informațional este crescut semnificativ, posturile de ocupat fiind precizate mai detaliat. În versiunea anterioară, medicul putea face notițe la discreția sa, acum acestea sunt unificate.

Asigurați-vă că introduceți următoarele informații:
⦁ despre consultații ale specialiștilor medicali restrânși și ale șefului de secție;
⦁ cu privire la rezultatul reuniunii CWC;
⦁ despre efectuarea de radiografii;
⦁ cu privire la diagnosticul celei de-a X-a Calificări Internaționale a Bolilor.

Fiecare instituție medicală de specialitate sau arie structurală a acesteia de specialitate în stomatologie, oncologie, dermatologie, psihologie, ortodonție, psihiatrie și narcologie are propriul card de ambulatoriu. Formularul nr. 043-1 / y, de exemplu, este completat pentru pacienții ortodonți, nr. 030 / y este destinat unui card de control pentru observarea la dispensar.

Formularul nr. 030-1/y-02 se eliberează persoanelor care suferă de boli psihice și dependență de droguri. A fost aprobat în Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 2002 nr. 420.

Cum se completează?

În timpul primei vizite a unei persoane la clinică, registrul completează datele de pe pagina de titlu. Dar cardul de ambulatoriu al pacientului poate fi completat doar de medici.

Dacă pacientul aparține categoriei de beneficiari federali, lângă numărul cardului este aplicat un „L”. Medicul trebuie să facă o înregistrare corespunzătoare a fiecărei vizite la clinică de către pacient.

Cardul de ambulatoriu reflectă:
⦁ cum evoluează boala;
⦁ ce măsuri diagnostice și terapeutice sunt efectuate în mod constant de către medicul curant.

Înregistrarea se face cu grijă, în rusă, în secțiunea corespunzătoare, fără abrevieri. Daca este necesara corectarea a ceva, aceasta se face imediat dupa comiterea greselii si trebuie certificata printr-o semnatura medicala.
Este permisă folosirea latină pentru a scrie numele medicamentelor.

Asistentul sanitar completează prima filă din registru conform datelor din documentele care dovedesc identitatea pacientului. Coloanele locului de munca si posturile se inregistreaza in functie de pacient. Formularul conține instrucțiuni pentru completarea fiecărei secțiuni.

Principii de umplere

Când completați un card de ambulatoriu, există câteva principii de bază de care trebuie să aveți în vedere.

Ar trebui să descrie în ordine cronologică:
⦁ în ce stare a venit pacientul la medic;
⦁ ce proceduri de diagnostic și tratament au fost efectuate;
⦁ rezultatele tratamentului;
⦁ circumstanțe de natură fizică, socială și de altă natură care afectează pacientul în timpul modificărilor patologice ale stării sale de sănătate;
⦁ natura recomandărilor către pacient emise la finalul examinării și al procesului de tratament.

Medicul trebuie să respecte toate aspectele legale la completarea formularului.

Cardul de ambulatoriu este format din formulare pe care se înregistrează informații pe termen lung și operaționale.

Informațiile permanente conținute pe foile adezive frontale includ:
⦁ informații copiate dintr-un act de identitate;
⦁ grupa sanguină cu factor Rh;
⦁ informații despre bolile infecțioase din trecut și reactii alergice;
⦁ diagnostice finale;
⦁ rezultatele examinărilor preventive;
⦁ Lista narcotice prescrise.

Informațiile operaționale sunt introduse pe inserturi, în care sunt înregistrate rezultatele tratamentului inițial și vizitele secundare ale terapeutului local, medicilor cu profil îngust și consultările cu șeful secției.

Extras din cardul de ambulatoriu

Un extras este un certificat medical cu privire la starea de sănătate în formularul 027/y, care aparține grupei a doua de documente de fișă medicală. Conține informații despre boli anterioareîn timpul tratamentului ambulatoriu.

Scopul său, precum și întreaga documentație a acestui grup, este implementarea unui schimb operațional de date privind sănătatea pacienților, care ajută la conectarea etapelor individuale ale măsurilor sanitare și preventive și terapeutice.

Extrasul poate fi furnizat de către pacient angajatorului pentru a informa despre tratamentul ambulatoriu. Nu este supusă plății, ci se închiriază împreună cu certificat de concediu medical, dacă acesta din urmă este eliberat pentru mai mult de o lună.

Acest document vă permite să scutiți de la cursuri în instituțiile de învățământ.

Extrasul conține informații despre pacient, indicând numărul poliței medicale, enumerând plângerile acestuia, simptomele bolii, rezultatele examinărilor și examinărilor medicale, precum și diagnosticul primar.

Toate informațiile trebuie să respecte pe deplin cele conținute în cardul de ambulatoriu.

Extractul poate fi folosit pentru a prescrie proceduri medicale suplimentare.

Faptul 1. Mai este nevoie de un duplicat pe hârtie

Standardul pentru menținerea unui card electronic este consacrat în GOST R 52 636–2006, iar înregistrările corespunzătoare acestui GOST au statutul de card de ambulatoriu. Dar, întrucât ordinul de menținere a cardului de ambulatoriu pe hârtie este încă în vigoare, nu este încă posibil să ne limităm doar la versiunea electronică. Cel mai adesea, informațiile sunt duplicate în carduri de hârtie obișnuite, ceea ce face posibilă transferarea datelor către alte unități sanitare care nu sunt încă echipate cu un sistem informatic sau întreținerea cardurilor electronice folosind un alt program. Cea mai simplă opțiune este să tipăriți periodic datele din sistemul informațional și să le introduceți într-o hartă de hârtie.

Faptul 2. Multi-disponibilitate

Baza de date a clinicii este structurată astfel: în unitatea medicală este creată o rețea locală cu control centralizat, similară internetului, protejată în conformitate cu cerințele legii cu privire la păstrarea secretelor medicale. Există un server central unde sunt stocate toate informațiile despre pacient, împărțite în foldere individuale. De pe computerele de la locurile de muncă, puteți vizualiza sau modifica conținutul oricărui folder în orice moment, în funcție de nivelul de acces. Astfel, „pagina” pacientului poate fi completată simultan de diferite secții și specialiști, de exemplu, un oculist, un radiolog și un medic de laborator care introduce rezultatele analizelor în hartă. Cardul nu trebuie mutat dintr-un loc în altul, nu este necesar să-l predați pacientului de fiecare dată și să urmăriți returnarea acestuia.

Faptul 3. EHR simplifică multe procese

Cu un card electronic, istoria vieții este întotdeauna la îndemână, este disponibilă într-o filă specială sau printr-un link rapid. Acest lucru va simplifica și va accelera cu siguranță munca cu pacienții vârstnici cu tulburări mnestice. Tot pe pagina pacientului puteți vedea o listă de diagnostice actualizate, o listă de programări și consultații, o anamneză alergică, date despre transportul infecțiilor. Fără să sapi într-o hartă de hârtie, fără să descifrezi scrisul colegilor, fără să te uiți în pliante înfășurate în jumătate, te poți familiariza rapid cu rezultatele examinărilor. Vă puteți înregistra programarea completând un formular special, care este personalizat individual. Puteți atașa un desen sau o fotografie, rezultatele manipulărilor, la inspecție. Simplifică computerul și emiterea programărilor și recomandărilor (partea din programare care conține recomandări este tipărită automat), precum și completarea cupoanelor și criptarea diagnosticului conform ICD.

Hipocrate nici nu visa la fișe medicale, istorii de boli și naștere, și cu atât mai mult la versiuni electronice ale acestor documente! Citiți mai departe pentru a afla cum viitorul digital invadează spitalele și clinicile.

O fișă medicală electronică sau o fișă medicală electronică (EMC) este document electronic, conceput pentru a menține dosarele medicale, a căuta și a emite informații la cerere (inclusiv prin canale de comunicare electronică).

Sarcina EGISZ este să primească cu promptitudine informații cu privire la volumul de îngrijiri medicale acordate populației, astfel încât să fie mai ușor pentru stat să planifice costurile medicamentelor și să optimizeze cheltuirea fondurilor bugetare. În viitor, Sistemul Informațional de Sănătate de Stat Uniform va deveni foarte convenabil pentru medicii practicieni. Dacă este posibil să-și stabilească activitatea, consultațiile, internările, transferurile vor fi procesate mai ușor

Faptul 4. EHR îmbunătățește controlul

Utilizarea cardurilor electronice face ca munca unei organizații medicale să fie mai transparentă în toate sensurile. Oricand, fiecare intrare poate fi verificata de catre conducere, societatea de asigurari, autoritatile de supraveghere. Controlul intern competent și în timp util vă permite să vă apropiați de o păstrare impecabilă a evidențelor, ceea ce va ajuta la evitarea sancțiunilor în timpul auditurilor externe.

Faptul 5. Pacientului i se va refuza accesul

Cu o tranziție completă la documentația electronică, pacienții nu vor avea acces direct la cardul lor de ambulatoriu. Pacientul nu va putea lua cardul acasă din motive personale sau înlătura din acesta rezultatele studiilor sau analizelor, ceea ce este convenabil clinicii, care în acest caz nu se confruntă cu amenzi dacă acest card este solicitat pentru verificare. Sistemul de informații, dacă este necesar, vă permite să tipăriți simplu și rapid un extras pentru pacient. Există proiecte de soluții mai tehnologice, de exemplu, un card de memorie special pe mâinile pacientului, dublând cardul de ambulatoriu.

Faptul 6. EHR va fi implementat peste tot

Crearea unui sistem unificat de informare medicală este o inițiativă a statului, care este consemnată în Ordinul din 28 aprilie 2011 nr. 364 „Cu privire la aprobarea conceptului de creare a unui Sistem Unificat de Informare a Sănătății de Stat” (EGISZ). Deci, mai devreme sau mai târziu, informatizarea va fi introdusă peste tot.

Faptul 7. Planuri grandioase

Serviciile la nivel federal planificate în sistemul informatic unificat, de exemplu, o fișă medicală informațională integrată, implică un nivel mult mai ridicat de stocare și transmitere a informațiilor medicale decât este acum. De exemplu, dacă medicii dintr-o ambulanță sau dintr-un spital de urgență au posibilitatea de a se familiariza cu dosarul ambulatoriu al unui pacient, acest lucru poate salva multe vieți.

Ce crezi?

Îmi place foarte mult cartela electronică, în ciuda faptului că trecerea la ea a fost dificilă. Nu este posibil să implementăm toate funcțiile deodată, dar ne îndreptăm spre asta. Acum gestionăm deja nu doar carduri, ci și evidența orelor de lucru ale medicilor, statul de plată, depozitul. Există multe probleme cu pregătirea specialiștilor cu experiență care provin din clinici obișnuite și nu au lucrat pe computer. Lor le este frica. Și tinerii o iau imediat și muncesc, ei, desigur, au și neajunsuri, dar muncim, verificăm, tot e mai ușor decât cu hârtie.
Medic șef adjunct pentru lucrări clinice și de expertiză, policlinică din regiunea Moscova

In general, in institutiile care detin un istoric medical electronic sau un card de ambulatoriu, nivelul de documentare este mult mai ridicat. Aparent, acest lucru se datorează faptului că cineva din administrația clinicii verifică serios documentația primară.
Tatyana, medic-expert al companiei de asigurări

Cu toate acestea, nu există niciun sentiment de fiabilitate de la o cartelă electronică. Ne-am obișnuit cu cardurile de mulți ani, am luat cardul - - am început să primim. Și în computer apăsați ceva greșit, și îl va lua și îl va șterge, sau altcineva va edita harta - apoi căutați capetele. Și pacienții sunt incomozi. Poți scrie un cartonaș aproape fără să te uiți, dar a interoga pacientul și a te uita la computer este cumva nepoliticos. Din nou, dacă pacientul a plecat deja, atunci va intra imediat următorul, cardul de hârtie poate fi pus deoparte și returnat la el mai târziu, dar cu unul electronic este mai dificil. Până la sfârșitul zilei, totul este deja amestecat, nu îl puteți colecta. Viața nu stă pe loc, poate mai târziu nu ne vom putea lipsi de un computer. Cu analize, este deja convenabil - totul este cu numere, tipărit, indicațiile sunt întocmite de la sine.
Olga, terapeut de cea mai înaltă categorie, experiență de muncă 16 ani

O hartă electronică nu este perfectă, dar este mai bună decât o mâzgălire. Bifarea casetelor, în loc să scrie același lucru de o sută de ori, tot economisește mult timp. Dar, deși trebuie să tipăriți recepția, să o semnați și să o lipiți pe card, nu are prea mult sens. În același timp, dacă pacientul a venit, de exemplu, doar la spălat, mai trebuie să vă faceți o programare, ca să plătească asigurarea, iar acest lucru nu este foarte convenabil. Dar, în principiu, completarea unei hărți nu este mai dificilă decât completarea unei pagini pe o rețea de socializare, deci nu există probleme cu baza de date.
Larisa, medic ORL prima categorie, experienta in munca 11 ani

Fișele medicale electronice, așa cum au fost concepute de specialiști, ar trebui să le înlocuiască pe cele pe hârtie, pe care din timpuri imemoriale medicii și asistentele le completau și acum le completează singure. Acum au fost introduse sisteme informatice care vă permit să vedeți cardul electronic medical al oricărui pacient din orice oraș care este deja acoperit de acest sistem. Dar acest lucru este disponibil doar acelor specialiști care sunt înzestrați cu acces la acest sistem informațional unificat prin funcția lor. Totuși, nimeni nu a anulat secretul medical, acesta este păstrat.

Dacă o persoană are o parolă, se poate uita la cardurile introduse în acest sistem.

Și dacă nu o face, atunci numai prin intermediul medicului său curant poate încerca să o vadă.

Cred ca fisa medicala electronica poate fi prezentata de catre medicul curant sau prin ordin al medicului sef al spitalului la prezentarea unui pasaport. Dar, deși oamenii știu încă puține despre astfel de subtilități în medicină, ei folosesc dosare medicale scrise de mână dacă este necesar.

Cardurile electronice medicale au fost introduse în Rusia din 2013. Au fost deja dezvoltate mai multe produse software - sisteme informatice, cum ar fi, de exemplu, Samson sau Medialog. Ei sunt acum supuși unui run-in în diferite regiuni; pentru a-l alege pe cel mai bun și a-l uniformiza în toată Rusia.

Fisele medicale electronice sunt unul dintre modulele acestor sisteme informatice. Sunt analogi ale anamnezelor de caz, pe care acum, în majoritatea cazurilor, medicii le scriu încă de mână. Aici puteți citi ce este o fișă medicală electronică. Nu sunt cumva sigur că o astfel de documentație poate fi disponibilă pacienților. Cu toate acestea, un istoric al cazului scris de mână nu este permis să fie predat pacienților; acestea sunt transportate de la birou la birou de o asistentă sau un infirmier, dar nu de către pacientul însuși. Există și conceptul de secret medical, pe care medicul este obligat să-l păstreze. În ceea ce privește fișa medicală electronică, nu cred că pacienților li se va permite accesul.

Pagina hărții arată astfel:

Chiar și această imagine arată că un simplu pacient de aici poate fi de puțin interes. Totul este prezentat într-un limbaj profesional cu termeni speciali.

Deși pe alt site, aici, există un indiciu de Contul personal al pacientului, ca serviciu online separat:

Poate că prin Contul personal, prin înregistrare, va putea primi câteva informații despre rezultatele analizelor, diagnosticelor, procedurilor etc. Dar pentru aceasta este necesar ca serviciul să devină disponibil publicului.

Fișele medicale electronice sunt concepute astfel încât medicul oricărui spital sau clinică să aibă acces la istoricul medical al pacientului. Au început să le implementeze încă din 2013 și în 2014 au promis că vor trece complet la ele.

Dar, din păcate, și astăzi, în 2016, nu toate regiunile lucrează cu EHR.

Pentru a asigura confidențialitatea datelor stocate pe card, acesta este protejat prin parolă. Medicii au acces la parola. De asemenea, ar trebui să fie posibil să accesați harta prin Zona personală Rabdator. Dar, din păcate, astăzi practic nu este implementat. Prin urmare, cea mai acceptabilă opțiune acum este să ceri medicului să resetați informațiile de pe card pe un mediu electronic (unitate flash).

Dacă este nevoie să vă vizualizați fișa medicală electronică (EMC), atunci puteți contacta medicul districtual sau curant și acesta va arunca conținutul acesteia pe unitatea flash și, eventual, va arăta paginile care vă interesează pe monitorul activității dvs. calculator. De exemplu acesta:

Pentru a vă vizualiza cardul medical electronic, trebuie să contactați medicul local de la locul de reședință, deoarece informațiile sunt doar în computerul său și nu sunt postate pe o rețea de socializare.

Fișele medicale electronice au fost introduse în Rusia nu ieri. Cu toate acestea, acest sistem nu acoperă încă toate așezările, desigur. Sunt aproape sigur că un locuitor dintr-un mic sat îndepărtat nu își va putea vedea cardul electronic dacă dorește. Capacitățile tehnice nu sunt suficiente.

În ceea ce privește locurile mai mari, trebuie să știți:

Cardul nostru electronic, dacă este deja în vigoare, nu este în domeniul public al întregului public curios. Secretul medical și va rămâne, și va rămâne. Pe Internet, nu trebuie să vă introduceți numele, acest lucru, din fericire, nu va da nimic.
Dar dacă vrei să vezi toată corespondența dintre starea ta, serviciile primite și ceea ce este scris pe card, trebuie să mergi la clinica de care suntem atașați. Și acolo să discutăm cu raionul și cu medicul curant. El vă va spune în ce stadiu este dezvoltarea hărții. Și, probabil, va afișa e pagini pe ecranul monitorului.

Dacă există o astfel de nevoie, atunci trebuie să luați un cupon pentru o întâlnire cu un terapeut local și deja la recepție vă exprimați dorința de a vedea, puteți merge la asistenta șefă (veți ajunge la ea mai repede decât la medic ) cu o astfel de cerere - nu vor refuza. Dar in cardul electronic va fi la fel, aceleasi date ca in cardul de hartie.
Cardul electronic nu este un document pe care pacientul îl poate vedea în domeniul public până când sistemul electronic nu este ajustat. Nu toți medicii mai au calculatoare în cabinete, nu există terminale pentru o poliță electronică, iar medicii protejează bolile de pacientul însuși. Ei nu dau un card obișnuit în mână și nu vor da unul electronic acum, cu atât mai mult. Până când vor decide cum să cripteze datele pe care pacientul nu trebuie să le vadă.
Și cel mai interesant este că pacientul trebuie să colecteze el însuși datele pentru cardul electronic. Adică nu va mai fi cardul care este stocat în clinică.
Adică, medicii văd pe computerele lor toate bolile pacientului, cum a fost bolnav, unde a fost tratat. Și pacientul poate vedea doar numele bolilor.
Medicii sunt împotriva pacienților să vadă bucătărie gri munca medicilor și a medicilor este împotriva înspăimântării pacientului cu nume teribile de boli.
Dar poți încerca să vezi terapeutul în cabinet dacă este de acord să-ți imprime istoricul medical.
Sincer să fiu, nici nu știam că există o oportunitate atât de nouă de a vă vedea dosarul medical electronic. Se dovedește că medicul curant nu are dreptul să vă refuze și, la prima dvs. solicitare, ar trebui, fără întrebări, să vă transfere informațiile despre dvs. despre starea dumneavoastră de sănătate pe unitatea flash USB sau pe hard disk portabil.
Ruda mea lucrează într-unul din spitale ca programator. El a fost cel care a început să implementeze, după cum scrie corect Tew, acest program de informare „Samson“. L-am întrebat totul.) Acesta este un program atât de special în toată Rusia. Medicii introduc toate informațiile despre pacienți într-un computer în acest program. Și la Moscova, de exemplu, pot intra și pot citi imediat totul și pot da sfaturi sau comentarii. El mai spune că totuși, medicii țin fișele medicale de mână, pentru că există mai multă încredere. Niciunul dintre pacienți nu primesc fișe medicale electronice, iar pacienții nu întreabă despre aceste carduri pentru că nu știu despre ele).

Ce este un card de ambulatoriu? Veți afla răspunsul la această întrebare din acest articol. În plus, atenția dumneavoastră va fi oferită cu informații despre motivul pentru care este creat un astfel de document, ce articole include, etc.

Informatii generale

Cardul de ambulatoriu este un document medical. În ea, medicii curant țin evidența terapiei prescrise și istoricul medical al pacientului lor. Trebuie remarcat faptul că un astfel de card este unul dintre principalele documente ale unui pacient care este supus tratamentului și examinării în ambulatoriu și în ambulatoriu. Forma cardului medical este aceeași pentru toată lumea.Un astfel de document se introduce pentru fiecare pacient la prima vizită la spital.

Dosarul medical și rolul ei în practică

Cardul de ambulatoriu servește în primul rând drept bază pentru orice acțiune în justiție (dacă există). Mai mult, completarea corectă a istoricului medical al pacientului are o mare importanță educațională pentru medic, deoarece îi întărește simțul responsabilității. De remarcat, de asemenea, că acest document este foarte des folosit în cazurile de asigurare (în caz de pierdere a sănătății persoanei asigurate).

Carduri completate incorect

Dacă fișa medicală a ambulatoriului a fost completată incorect sau a fost pierdută de registru, atunci pacienții pot prezenta instituției pretenții rezonabile. Apropo, în unele clinici există o astfel de practică precum pierderea intenționată.De regulă, aceasta se întâmplă cu rezultate clinice slabe, erori în prescrierea medicamentelor și procedurilor etc.

Unul dintre mijloacele de îmbunătățire a siguranței cardurilor de ambulatoriu este introducerea versiunilor electronice ale acestora. Dar această metodă are două laturi: datorită unor astfel de documente, este destul de ușor să urmăriți succesiunea modificărilor acestora, cu toate acestea, cardul electronic emis nu are forță juridică.

Fișa medicală în ambulatoriu include formulare pentru informații operaționale și pe termen lung. Să luăm în considerare conținutul lor mai detaliat.

Fișele de informații operaționale constau în inserții oficializate pentru înregistrarea primei vizite a pacientului la medic, precum și pentru pacienții cu gripă, amigdalită și boli respiratorii acute. În plus, acestea conțin inserturi pentru o vizită de întoarcere, pentru comitetul de consultare. Astfel de formulare sunt completate pe măsură ce pacientul contactează medicul acasă sau în timpul unei programari în ambulatoriu și sunt lipite de coloana cardului.
Formele de informații pe termen lung conțin semne de semnalizare, informații despre examinările preventive, foi pentru înregistrarea diagnosticelor deja specificate și foi pentru prescrierea oricăror droguri narcotice. Aceste inserții sunt de obicei atașate de capacul cardului.

Principii de bază ale managementului cardurilor

Este necesar un card de ambulatoriu pentru:

descrierea stării pacientului, a rezultatelor terapiei, a măsurilor de tratament și diagnostic și alte informații;
aderarea la cronologia evenimentelor care afectează adoptarea deciziilor organizaționale și clinice;
reflectări ale factorilor fizici, sociali, fiziologici și de altă natură care influențează pacientul pe parcursul întregului proces patologic;
înțelegerea și respectarea de către medicul curant a tuturor nuanțelor legale ale activității lor, precum și a semnificației documentației medicale;
recomandări către pacient după finalizarea examinării și finalizarea tratamentului.

Cerințele cardului

Cardul de ambulatoriu trebuie completat de un medic strict conform regulilor. El trebuie:

Fiecare înregistrare este semnată numai de medicul curant cu o transcriere a numelui său complet. Nu sunt permise înregistrările care nu au nicio legătură cu îngrijirea acestui pacient. Toate notele din fișa medicală trebuie să fie atent, logice și consecvente. O atenție deosebită se acordă acelor înregistrări care au fost ținute în cazuri complexe de diagnostic, precum și în acordarea de îngrijiri de urgență.